Koronarne stenoze uzrokovane trombozom koronarne
arterije ili ateroskleroticnim plakom u koronarnom krvnom
sudu. Stent je ojacanje tj. potpora krvnom sudu, u prvom
redu koronarnoj arteriji na mjestu stenoze tj.
ateroskleroticne promjene ili potpune okluzije trombom
formiranim na tom mjestu usljed promjena u zidu krvnog suda
i posljedicne turbulencije u krvnom protoku kroz isti. Takve
promjene u koronarnom krvnom sudu dovode do kronicne
ishemije i slabosti srcanog misica, u slucaju stenoze, ili
infarkta (AMI), u slucaju potpune okluzije trombom, sa
ispadom veceg ili manjeg dijela srcanog misica iz funkcije.
Stent se plasira nakon uspostavljanja protoka u okludiranoj
arteriji probijanjem i destrukcijom tromba pomocu zicanog
nastavka tzv. Magnum-a (caa 0.014 inch-a ili 0.35 mm) na
sondi koronarnog katetera i ekspanzije baloncica na istoj
pod visokim pritiskom (>10 atm.) u kardiokirurskoj proceduri
zvanoj “Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty
(PTCA).”
Naime, postoje tri pristupa u post AMI terapiji:
-Fibrinolytic therapy, tj. terapija medikamentoznim
otapanjem ugruska, uglavnom sa streptokinazom ili tkivnim
plazminogen aktivatorom (t-PA), koja je dominirala krajem 80
–ih i 90-im godinama.
-PTCA i ugradnja stent-a koju sam gore vec opisao.
-te Coronary Artery Bypass Grafting (CABG), koja zahtijeva
“open heart surgery”, pa je i najskuplja, medjutim
predstavlja trajno i pouzdano rjesenje narocito za starije
pacijente (preko 70 godina).
Grupa lijecnika iz Royal North Shore Hospital u Sydney-u,
medju kojima je i Dr. John Vinen direktor Emergency
Department-a kojeg i licno poznajem, radila je jednu vrlo
interesantnu studiju u post AMI terapiji krajem proslog
stoljeca. Studija je obuhvatila 102 pacijenta od 194 sa AMI,
koji su zadovoljavali kriterije postavljene na pocetku
istrazivanja, tretirane tzv. “primary stenting strategy” u
gorespomenutoj bolnici u toku 1998 i 1999 godine. Od 102
pacijenta stentment terapija uz PTCA je primijenjena u 74
slucaja. U pripremi za proceduru redukcija ugruska i
prevencija ponovnog stvaranja je postignuta kombinacijom
aspirina, ticlopidine i heparina (u jednom bolusu).
Preporucio bih oprez sa Ticlopidine-om koji ce se vjerovatno
koristiti i poslije procedure (~ 1-2 mjeseca) zbog
nuspojava (thrombocytopenia, neutropenia). U ostalim
slucajevima primijenjena je samo PTCA, fibrinoliticka
(medikamentozna) terapija ili CABG. Pacijenti su
kontrolirani na pojavu komplikacija (krvarenje na mjestu
stent-a, ponovno stvaranje tromba, novi infarkt ili
rekurentna stenoza koronarnog suda, zatim cerebrovaskularne
komplikacije itd.) za vrijeme hospitalizacije, nakon 3 i
nakon 6 mjeseci. Od 74 pacijenta sa stent-om, 72 su imala
potpun uspjeh, tj. zivot bez ikakvih subjektivnih (smetnje i
simptomi) ili objektivnih (promjene u ECG, CT scan-u isl.)
znakova u toku prvih 6 mjeseci poslije procedure.
Jos bih se osvrnuo na tipove stent-a na trzistu. Ovaj
pomenuti model, sto se ugradjuje u Australiji vec vise od
pola decenije, je stainless steel stent (nerdjajuceg
kirurskog celika) americke proizvodnje (GFX, Arterial
Vascular Engineering, Santa Rosa, Cal.,USA). U zadnjih 5-6
godina evropljani preuzimaju primat u istrazivanju
biokompatibilnosti stent-ova, jer nije dovoljna samo
glatkoca i umanjena agregaciona narav takvih vjestacih
(metalnih) povrsina, nego i biokompatibilnost takvog
vjestackog meterijala i zida koronarnog krvnog suda, te
odsustvu reakcije izmedju njih i samim tim redukciji
odbacivanja stent-a. Narocito su uznapredovali u
istrazivanju biokompatibilnosti stent-ova i sintezi
coating-a tj. materijala kojim se presvlace stainless steel
(u novije vrijeme titanium) stent-ovi i na taj nacin postize
bolja biokompatibilnost izmedju stent-a i zida krvnog suda,
grupa sa Universiteta u Kijev-u, predvodjena Lazarenkom.
Oni su od 1998 do 2001 godine zavrsili testiranja na zecevima
ispitujuci biokompatibilnost celicnih i titaniumskim tent-ov
presvucenih raznim metalnim, prije svega Ti (titanium) i Zr
(cirkonium) ili keramickim (Ti, Cr, Al i Zr carbide-om,
nitrid-om ili oxycarbid-om) coating-om. Takodjer, ispitana
je (in vitro) i biokompatibilnost novih floriniranih
polyuretanskih coating-a dobijenih procesima polimerizacije
(PVD i CVD tehnikama), ukupno 37 razlicitih coating-a.
Morfoloske i histoloske studije su pokazale da restenoza,
glavna komplikacija poslije ugradnje stent-a, je najrjedje
nastajala u slucajevima ugradnje Zr-coated i polymer-coated
tent-ova. Iako nisam nasao niti jednu skorasnju studiju o
ponasanju takvih coated tent-ova ugradjenih u koronarne
arterije ljudskog srca, mislim da su poprilicno usavrseni i
sigurni, te su potpuno zamijenuli ranije stainless steel
tent-ove. Za vise informacija o biokompatibilnosti
coated-tent-ova preporucujem Knjigu Abstrakta sa First
Meeting on Vascular Biology and Medicine, Nuremberg,
Germany, September 1999 ili Abstracts sa Second Francophone
Congress of Invasive Cardiosurgery, October 1999, Paris,
France, gdje su prvi put i prezentirani. Mislim da se
kompletni volume-i sa detaljnim opisom istrazivanja mogu
dobiti u nekom od naucnih zurnala napr. Arteficial Organs i sl.
Moje privatno misljenje o tent-ovima i njihovoj primjeni u
rjesenju koronarne stenoze ili okluzije je da bi trebali
biti ugradjivani uglavnom kod mladjih pacijenata, tj. onih
ispod 65 godina, kod kojih predhodno nije bilo pokusaja
premostavanja stenozirane ili okludirane arterije
aorto-koronarnim bypass-om, posto se u takvim slucajevima
tent pokazao neefikasnim i popracen mnogim komplikacijama.
Za one preko 70 godina trebala bi biti rezervisana CABG
(bypass) kao jedini efikasan pristup u terapiji koronarne
stenoze odnosno okluzije.
I pored niza prednosti ove metode (ugradnja tent-a) kao sto
je: brzi oporavak, manje invazivna kirurgija, bez otvaranja
grudnog kosa, manja mogucnost nezeljenih komplikacija u toku
zahvata itd., mislim da je ona samo jeftini nadomjestak za
CABG koju jos uvijek smatram trajnim i efektnim rjesenjem
problema, pogotovu operativni pristupi koji ukljucuju
anastomoze koronarnih arterija sa okolnim arterijama kao sto
je napr. unutrasnja torakalna arterija isl., radije nego
klasicno premostavanje sa venskim graft-om, koje je vec
skoro i napusteno, te se primjenjuje u starijih pacijenata
gdje je ateroskleroticni proces zahvatio pored koronarnih i
druge arterije.
Lijep pozdrav
Dr. Severin Rakić