Danasnje izlaganje je posveceno ‘ljepsem spolu’, only, i
problemu tzv. zenskih bolesti. Kako do danas jos uvijek
nisam dobio dovoljno podataka da bih mogao direktno
odgovoriti na pitanje 157 (bolovi u malom trbuhu), a tema je
jako opsirna, odlucio sam da moj opsti osvrt na tu
problematiku podijelim u dva dijela. U prvom dijelu, koji
slijedi u nastavku, bice rijeci o cervikalnom karcinoma (rak
grlica maternice) i metodama za njegovo rano otkrivanje, te
radikalnim i palijativnim mogucnostima u njegovu lijecenju.
U narednom javljanju bice vise rijeci o bolovima u maloj
zdjelici, sa osvrtom na cisticno oboljenje jajnika, cest i
ozbiljan problem u generativnom razdoblju mnogih zena, i
ovarijalni karcinom (rak jajnika), ozbiljno i podmuklo
oboljenje zena u trecem dobu zivota.

Iako se u istrazivanju uzroka, patogeneze (razvojnog
procesa), te ranom otkrivanju i prevenciji cervical
carcinoma otislo najdalje u poredjenju sa ostalim malignim
oboljenjima u humanoj patologiji, cini se da on i dalje
zauzima znacajno mjesto u zdravlju zene. Poseban znacaj ima
prevencija i rana detekcija promjena u epitelu (povrsni sloj
sluznice) tzv. dysplasia, koja ukazuje na malignu alteraciju
istih (promjene stanica normalnog epitela u stanice raka), a
otkriva se jednostavnim pregledom razmaza sa sluznice grlica
(cervix-a) pod mikroskopom (Pap smear test). No i pored
jednostavnosti i tacnosti ove pretrage, mnoge zene se ne
podvrgavaju ovom testu regularno (kod mladjih jednom u
dvije, a kod onih u srednjem dobu i premenopauzalnom periodu
svake godine), vise zbog vlastitog nemara nego zbog
neugodnosti uzimanja samog uzorka za pregled, te se tako
nepotrebno izlazu riziku oboljevanja od ovog malignog
procesa sa inace (ako se otkrije u ranom stadiju)
dobrom prognozom.

Cervix je dio maternice (uterus), kruskastog (kod
nerotkinja) ili cilindricnog (kod viserotkinja) oblika, koji
viri u rodnicu (vagina) i cini prelaz izmedju maternice i
rodnice. Cervikalni karcinom razvija se sporo i prije nego
postane makroskopski vidljiv (vidljiv prostim okom), stanice
cervikalnog epitela prolaze kroz promjene (maligna
alteracija) koje nazivamo dysplasia, u prvom redu njihov
genetski material u jezgru stanice, pretvarajuci normalne
epitelne stanice u stanice raka. Te se stanice brzo dijele
te se pod mikroskopom vide u razlicitim stadijima stanicne
diobe, sto strucno zovemo ‘ stanice sa brojnim mitozama u
razlicitoj fazi’. Kasnije se rak siri u unutrasnjost grlica,
paraaortalne limfne cvorove, vaginu ili pak u visim
stadijima (IVa i b) u okolne organe, rectum ili mokracni mjehur.

Najcesci uzrok nastanku raka grlica je Human Papilloma Virus
(HPV). Iako je dokazano da infekcija ovim virusom u visokom
procentu uzrokuje malignu alteraciju stanica cervikalnog
epitela, to ipak ne znaci da ce svaka zena koja bude po prvi
put inficirana ovim virusom oboljeti od raka grlica
maternice. Medjutim, faktori koji pogoduju nastanku
infekcije ovim virusom i posljedicnog cervicitisa (upale
grlica maternice), bilo da otvaraju put infekciji svana ili
smanjujuci protektivnu ulogu sluzi, kao sto su visekratne
trudnoce, cesto mijenjanje partnera, otpocinjanje seksualnog
opcenja u ranom uzrastu, pusenje, oralna kontracepcija (sa
ovim se ne bih slozio u potpunosti), labilan imunoloski
sistem, predstavljaju faktore rizika u nastanku ovog
malignog oboljenja, pa o tome treba voditi racuna za vrijeme
generativnog, kako predbracnog tako i bracnog, zivota zene.

Da HPV nije, vjerovatno, i jedini uzrocnik dysplaziji
epitela grlica, svjedoci i razocarenje do kojeg je doveo HPV
vaccine trial (klinicka primjena vakcine protiv HP virusa),
hit s kraja 90-ih zamisljen kao epohalno otkrice u
prevenciji cervikalnog karcinoma, koja nije dala ocekivane
rezultate, dijelom zbog tehnickih problema u proizvodnji
same vakcine usljed ucestalih mutacija virusa u populaciji i
posljedicne promjene u njihovoj virulenciji i antigenskoj
reprezentaciji, ali i zbog mogucnosti drugih uzroka malignoj
promjeni u cervikalnom epitelu.

U ranoj fazi cervikalni karcinom je bez simptoma, pa
ragularno uzimanje Pap razmaza (najmanje jedanput godisnje)
ima jos vece znacenje, pogotovu kad se zna da sto je cancer
otkriven ranije to ima bolju prognozu. Potrebno je potraziti
lijecnicku pomoc u slucaju, svakog vanperiodicnog krvarenja
iz rodnice (vaginalnog krvarenja) bez obzira kojeg
intenziteta to bilo, svaki neobican sukrvicav ili drugi
vaginalni sekret, bol u maloj zdjelici, bolovi u toku
interkursa, jer ovi simptomi mogu biti znakovi malignog
procesa na grlicu maternica.

Nakon vaginalnog pregleda, kroz specula i transvaginalnom
palpacijom vagine, cervixa, uterusa adnexa (jajnika) i
okolnih organa u maloj zdjelici, slijede testovi kojim se
moze otkriti i utvrditi dijagnoza cervikalnog carcinoma:
•Pap smear (razmaz stanica pogrebanih sa grlica i njihov
mikroskopski pregled)
•Colposkopy (kolposkopija)
•Biopsy (uzimanje manjeg uzorka grlica maternice ili
pregled veceg uzorka dobijenog konizacijom)
•Endocervical curettage (uzorak cervicalne sluznice dobijen
kiretazom cervikalnog kanala)

Razmaz po Pappanicolaou (Pap smear), kako je puno ime ovom
rutinskom testu za otkrivanje dysplasiae cervikalnog
epitela, prvi je uveo u praksu rumunski ginekolog
Pappanicolaou, po kome je i dobio ime. Stanice pogrebane sa
sluznice vaginalnog dijela (portio vaginalis) cervix-a
bivaju razmazane na mikroskopsko staklo, obojene i
pregledane od patologa pod mikroskopom. Ucestalost uzimanja
i pregleda razmaza varira od zemlje do zemlje i zavisi,
takodjer, od indikacija u pojedinim zemljama. AMA
(Australian Medical Association) preporuca za sve zene u
generativnom razdoblju uzimati i pregledati Pap razmaz
jednom godisnje. U slucajevima cesceg mijenjanja partnera,
zatim trudnoce ili nekog od gorepomenutih simptoma
(vaginalnog krvarenja, iscjedka ili bolova) preporuca se
cesce uzimanje uzorka. Nakon tri uzastopna normalna nalaza,
uzorak se moze uzimati i rjedje tj. kad doktor smatra potrebnim.

American College of Obstetricians and
Gynecologists (ACOG) u augustu 2003 u svom biltenu
(bulletin) preporucuju da zene preko 30 godina uz Pap smear
test i HPV DNA test (pregled stanica epitela grlica na
prisustvo HP virus genoma). Ako su oba negativna ACOG
preporucuje rjedje uzimanje uzorka.
Negativ Pap nalaz znaci da su stanice normalnog izgleda ili
da nema tragova infekcije HPV u njima. U nekim slucajevima
Pap smear moze biti proglasen ‘nezadovoljavajucim’za
procjenu, jer uzorak nije adekvatno uzet ili stanice nisu
mogle biti jasno diferencirane, pa se uzimanje uzorka mora
ponoviti. Za tumacenje nalaza Pap smear-a u vecini zemalja
koristi se 2001 Bethesda System koji izgleda ovako:
•Nezadovoljavajuci: neadekvatno odredjen izgled i prisustvo
odredjenih substanci u uzorku koje remete pravilno ocitanje
nalaz (gorespomenuti nalaz koji zahtijeva ponavljanje testa).
•Benign: stanice bez malignih promjena, ali razmaz koji pokazuje
infekciju, iritaciju ili uobicajenu celijsku regeneraciju
nakon ostecenja.

•Atipicne stanice neodredjenog znacaja:
abnormalne promjene u
squamous-nim (ASCUS) ili glandularnim stanicama (AGCUS)
neodredjenog uzroka. Ovakav rezultat testa, osobito ASCUS, obicno
slijedi u HPV DNA ispitivanje prisusutva visoko rizicne infekcije
Human Papilloma Virus-om (HPV).
•Promjene nizeg stepena (Low-Grade changes): infekcija HPV sto
zahtijeva dodatno DNA ispitivanje.
•Promjene viseg stepena (High-Grade changes): vrlo atipicne stanice
koje su najvjerovatnije kancerozno promjenjene.
•Squamous cell carcinoma: rak cervix-a je evidentan i
zahtijeva neodloznu akciju.

Pap smear test je vrlo znacajna pretraga u ranom otkrivanju
raka grlica maternice. Ipak jadan mali procenat
dysplasticnih cervixa prodje neotkriven, pa ovaj test treba
shvatiti ozbiljno i raditi ga regularno. I pored iskustva u
uzimanju uzorka, s vremena na vrijeme se desava da je uzorak
inadekvatan, pa uzimanje treba ponoviti. Takodjer upotreba
vaginalnih krema isl. 48-72 sata prije uzimanja uzorka moze
rezultirati u ruiniranju tacnog nalaza. Ostali faktori koji
mogu utjecati na tacnost nalaza su menstrualno krvarenje,
infekcija, lijekovi (digitalis, tetraciklini isl.) ili
seksualno opcenje unutar 24 sata prije uzimanja uzorka. Sve
ovo moze uzrokovati ponavljanje pregleda i uzimanja uzorka.
Isti uzorak se moze iskoristiti za HPV DNA istrazivanje.

Prisustvo abnormalnih (promjenjenih) stanica u nalazu Pap
testa, oznacava prekancerozno stanje cervixa ili postojanje
raka grlica maternice i indikuje sljedeci korak u istrazi
dysplasticnih promjena epitela, kolposkopski pregled grlica (colposcopy).
Colposcopy je direktni pregled genitalnog aparatusa, i to
vulve, vaginae i cervix-a, pomocu mikroskopa sa specijalnim
osvjetljenjem tzv. colposcope, pod okom posebno obucenog
specijaliste ginekologa tzv. colposcopista. Colposcope
uvecava povrsinu sluznice cervixa i rodnice 10-40x. Ovo
omogucava kolposkopisti da jasno vidi promjenjene stanice u
sluznici cervixa i vaginae koje se inace ne mogu vidjeti
prostim okom i da istovremeno uradi biopsiju promjenjene
sluznice i uzorak posalje na detaljnije patohistolosko
istrazivanje. Kad se samo sjetim Dr. Mirka Plese, naseg
kolposkopiste sa Akusersko-ginekoloske klinike na
Paprikovcu, kako je bio ponosan na novi colposcope na kojem
je radio rekavsi meni: ‘Eto, mi smo jedini (misli na
ginekologe) koji mozemo direktno vidjeti carcinoma, a ti
ides da specijaliziras kirurgiju. Pih!’ Sta je sa tim htio
da kaze, nije mi ni danas jasno? Ipak se svaki put kad ga se
sjetim slatko nasmijem.

Pripreme za kolposkopiju su gotovo identicne kao za obican
vaginalni pregled i uzimanje Pap smear-a (ne moze se
obavljati u vrijeme perioda, 48-72 sata prije pretrage ne
smije se stavljati vaginalni krem, tampon isl. te sexsualno
opciti unutar 24 prije pretrage), sem sto se preporucuje
isprazniti rectum i mjehur prije pregleda, te ev. uzeti
analgetic da bi se pacijent oslobodio svake neugodnosti za
vrijeme pretrage (i.e. laganog bola pri otvaranju spekula,
pecenja prouzrokovanog premazivanjem cervix-a sircetom u
toku pretrage isl.). Ljekar (family physician) je duzan da
pripremi pacijenta za ovaj pregled.

Za vrijeme kolposkopije ginekolog posmatra kroz mikroskop i
otvorena spekula sluznicu vagine i cervix-a. Epitelna
povrsina se efikasno ocisti od sluzi fizioloskom otopinom, a
potom premaze sircetom (acetic acid). Sirce odreaguje sa
promjenjenim, dysplasticnim stanicama razlicito od zdravih i
oboji ih u bijelo. Ako se diferencijacija ne moze postici sa
sircetom, koristi se Lugol-ova otopina, koja oboji zdrave
stanice, dok promjenjene ostanu neobojene. Pored promjena u
sluznici, mogu se posmatrati i promjene u prokrvljenosti
podrucja zahvacenih dysplazijom ili upalom, te se za vrijeme
pretrage pod vodjstvom mikroskopa moze uraditi i biopsija
promjenjene sluznice ili materjal iz cervikalnog kanala
(endocervical curettage) i poslati na podrobno
patohistolosko istrazivanje.

Rezultati kolposkopije budu gotovi, obicno, za tri nedjelje
i trebaju biti prodiskutovani sa svojim doktorom.
Nakon kolposkopije, mozi doci do povremenog krvarenja ili
sukrvicavog iscjetka u trajanju od nekoliko dana. Najmanje
nedjelju dana nakon kolposkopije treba izbjegavati upotrebu
tampona, bilo kakvih vaginalnih aplikamenta, te interkurs.
Kolposkopija nosi odredjeni rizik od infekcije, te svaka
pojava groznice i povisene temperature nakon pretrage bi
trebala biti prijavljena svome doktoru.
U eksperimentalnoj fazi su elektronske sonde (electronic
probes) koje se plasiraju u cervikalni kanal, registruju i
odasiljaju informaciju o razlikama u apsorpciji i refleksiji
svjetla u normalnim i promjenjenim stanicama cervixa, te
indiciraju potrebu biopsije i daljnjeg istrazivanja
promjenjenog tkiva.
Kolposkopija se moze, pored postavljanja osnovne dijagnoze,
koristiti za kontrolu nakon konizacije (conisatio) i za
evaluaciju rezultata lijecenja.

Cervival cancer staging je proces kojim se odredjuje dokle
se maligni proces prosirio. Staging se radi kod svakog
dokazanog cancera kako bi se odredio stupanj prosirenosti
malignog tkiva u osnovnom organu (lokalna ekpanzija raka),
limfnim cvorovima koji dreniraju taj organ (carcinoma se
siri limfnim putem), te susjednim (regionalna ekspanzija) i
udaljenim (metastasis) organima. Staging sluzi i za pracenje
uspjesnosti terapije bilo kirurske, kemo ili radiacione, te
u vecini malignih procesa, zavisno od stupnja u kojem se
nalazi proces, determinise samu terapiju i prognozu bolesti.

Rak grlica maternice je stupnjevan prema FIGO (International
Federation of Gynecology and Obstetrics) Staging System. Na
osnovu ovog sistema cervical cancer je klasifikovan u cetiri
stupnja od 0 do IV. Ovaj staging sistem je baziran uglavnom
na klinickom nalazu, koji se sastoji od fizickog pregleda
(ginekoloski pregled), i dodatnih pregleda i testova
(cystoscopia, rectoscopia isl.), nego na osnovu kirurskog
nalaza u toku operacije. Katkad kirurski nalaz moze
obznaniti da se tumor prosirio vise nego se to
pretpostavljalo klinickim nalazom te to moze modificirati
prvobitni plan terapije, ali to ne mijenja FIGO stage. FIGO
staging system je prema tome razlicit od ‘staging sistema’
koji se koriste za stupnjevanje drugih malignoma u ljudskom
organizmu. To ide ovako sa FIGO-m:

•Stage 0:
Tumor je tzv. carcinoma in situ. To znaci da su stanice na
samoj povrsini promjenjene iz zdravih u maligne, te da
carcinoma nije zapoceo invaziju u dublje slojeve cervixa.
•Stage I: Tumor u ovom stadiju je invadirao dublje u tkivo
cervixa ili ga u potpunosti okupirao, ali se nije prosirio nigdje dalje.

Stage IA:
Ovo je najraniji dio stadija I. Manji dio cervikalnog
tkiva je zahvacen tumorom i moze se vidjeti samo
mikroskopom.

Stage IA1:
Podrucje zahvaceno malignim procesom je manje od
3mm u
dubinu i manje od 7 mm u sirinu.

StageIA2:
Tumor ide do 5mm u dubinu i manje od 7mm u sirinu.

Stage IB:
U ovom podstadiju tumor obicno moze biti vidjen i bez
mikroskopa, i tumor se prosirio dublje od 5mm i vise od
7mm u sirinu.

Stage IB1:
Tumor se vidi i prostim okom, ali nije veci od 4cm.

Stage IB2:
Tumor je veci od 4cm.

•Stage II:
U ovom stadiju tumor se prosirio na okolne
structure, ali je jos uvijek u maloj zdjelici.

Stage IIA:
Tumor se prosirio izvan cervixa u gornji dio vagine
(uglavnom vaginalni fornix tj. svod), ali ne u donji dio.

Stage IIB:
Tumor se prosirio u tkiva pored cervixa, tzv. parametrija.

•Stage III:
Tumor se prosirio u donji dio vagine te do u karlicni
zid. Maligno tkivo u ovoj svojoj ekspanziji moze blokirati
uretere (mokracovode) i pruzrokovati smetnje u oticanju
mokrace iz bubrega u mjehur.

Stage IIIA:
Tumor je zahvatio donji dio vagine, ali ne i karlicni zid.

Stage IIIB:
Tumor se prosirio u karlicni zid i/ili blokirao
uretere. American Joint Committee on Cancer jos u ovaj
stage ukljucuje i zahvacenost pelvicnih limfnih cvorova.

•Stage IV:
Ovo je najvisi stadij i ukljucuje tumor koji se
prosirio u okolne organe u zdjelici ili udaljene metastaze.

Stage IVA:
Tumor se prosirio u okolne organe, najcesce
mjehur ili rectum.

Stage IVB:
Cancer se prosirio u udaljene organe
(metastasis) izvan zdjelice, najcesce pluca.

Stage u kojem se nalazi rak odredjuje ne samo terapeutski
pristup, nego i prognozu cervikalnog karcinoma. Ovdje je dat
procenat 5-godisnjeg prezivljavanja prema stage-u u kojem se
cervikalni karcinom nalazio u zenskoj populaciji oboljeloj
od ovog malignoma u US prije 10 godina (podaci publikovani u
6-om izdanju American Joint Committee on Cancer Bulletin):

Stage IA- iznad 95%
Stage IB1- oko 90%
Stage IB2- oko 80-85%
Stage IIA/B- oko 75-78%
Stage IIIA/B- oko 47-50%
Stage IV- oko 20-30%

Pristup lijecenju i terapija cervikalnog cancera gotovo
iskljucivo zavisi od staging-a, iako se cesto staging
baziran na kilinickom nalazu i dodatnim testovima razlikuje
od kirurskog nalaza.
Tretman 0-tog stadija moze ukljucivati sljedece:
elektrokirursku eksciziju promjenjenog tkiva (loop
electrosurgical excision procedure-LEEP), Laser kirurgiju,
Conization, Cryokirurgiju (odstranjenje promjenjenog tkiva
prethodnim smrzavanjem), Total hysterectomy (odstranjenje
cijele maternice Mayo metodom) kod onih oboljelih koji ne
namjeravaju vise radjati, Internal radiation therapy
(terapija zracenjem kroz vaginalnu sondu) za one zene koje
se ne mogu podvrgnuti kirurskom zahvatu.
-Tretman stage IA ukljucuje: Total hysterectomy sa ili bez
salpingo-oophorectomy (kompletno odstranjenje uterusa sa
jednostranim ili obostranim odstranjenjem adnexa),
Conization, Radical hysterectomy sa odstranjenjem
regionalnih limfnih cvorova (Radikalna kirursko odstranjenje
uterusa i okolnog oboljelog tkiva u prvom redu limfnih
cvorova po Wertheim-u), Internal radiation therapy.
-Stage IB terapija moze biti: Kombinacija Internal i
External radiation therapy, Radical hysterectomy sa
odstranjnjem limfnih cvorova i sljedstvenom radioterapijom,
Radiotherapy kombinovana sa chemo (kemoterapija).
-Terapija stage II ukljucuje gore pomenute kombinacije
radikalne kirurgije sa zracenjem i kemoterapijom.
-U tretmanu stage III and IV uglavnom dominiraju palijativni
tretmani radioterapijom i kemoterapauticima, te klinicki
trial novih lijekova u lijecenju cervikalnog carcinoma.
-Tretmani, posebno IV stadija, su uglavnom paliativni i
imaju zadatak da pacijenta samo oslobode tegoba, prije nego
da predstavljaju nekakvo radikalno lijecenje.

Kako vidimo iz svega gorerecenog, cervical cancer jos uvijek
predstavlja znacajan zdravsveni problem. No, sretna okolnost
u svemu tome je mogucnost rane detekcije relativno
jednostavnim i jeftinim metodama Pap testa i kolposkopije.
Stoga bi zene u dobnoj skupini izmedju 30-50 godina
neizostavno trebale imati regularan pregled Pap smear-a
jedanput godisnje.

Zapamtite, rak ne oprasta svojim zrtvama. Zasto bi ste mu vi
onda davali kredit?

-----------------------------------

Kao sto sam naglasio ranije signifikant procenat bolova u
‘malom trbuhu’ zene, potjece od poremecaja zenskih
reproduktivnih organa, u prvom redu jajnika, te cini
svakodnevni zivot ‘pripadnicama ljepseg spola’ gotovo
nesnosljivim, bilo za vrijeme njihova generativnog
(plodonosnog) razdoblja ili, kasnije, u postmenopauzalnoj
fazi zivota. Ovo ce izlaganje biti podijeljeno u dva dijela.
Prvi, sa osvrtom na benigne poremecaje u radu jajnika kao
sto su dysmenorrhea, ovarial cyst i polycystic ovary
syndrome, nastale uglavnom zbog promjena u radu zlijezda sa
unutrasnjim lucenjem, te posljedicnim hormonalnim
disbalansom, glavnim cimbenikom u nastanku ‘nigthmare-a’
zvanog ‘bol u maloj zdjelici’, i drugi dio sa fokusom na
ovarial cancer, jedan od najpodmuklijih malignih procesa u
covjecijem tijelu, sa kratkim uputama o tome na sta bi svaka
zena trebala obratiti paznju, kako bi se ovaj, inace vrlo
cest, tumor postgenerativnog razdoblja zivota zene otkrio i
eliminisao u njegovom ranom stadiju.

Za pocetak, podsjetimo se fiziologije (normalnog rada)
jajnika i visih centara koji nadziru njihov rad. Pocnimo sa
‘njegovim velicanstvom’ mozgom. Mozak, tj. njegova kora ili
ako hocete siva masa, gdje su i smjesteni pojedini centri je
podijeljen na tri ili cetiri glavna dijela prema
filogenetskom razvoju: najstariji dio tzv. paleocerebrum,
koji sadrzava uglavnom ‘automate’, nesvjesne centre za
automatsku regulaciju (napr. rad srca, disanje, znojenje,
lucenje kiseline i drugih probavnih sokova, propulzivne
kretnje probavnog trakta itd., tzv. autonomna regulacija, te
jezgre raznih kranijalnih zivaca za pokrete ociju usta,
jezika, gutanje, vid, sluh isl.), zatim srednji dio mozga,
tzv. mesencephalon, koji sadrzava nagonske centre (glad,
zedj, sexualni nagon isl.) smjestene uglavnom u dijelu
zvanom HYPOTHALAMUS (ova ce nam rijec kasnije trebati), te
centre tzv. velike raskrsnice smjestene u dijelu zvanom
Talamus (nesto poput Doboja ili Novog) kroz koje prolaze
najznacajniji senzorni (osjetni) putovi prema kori velikog
mozga tzv. parietal-nom cortex-u i motorni putevi od kore
velikog mozga (parietal-nog cortex-a) prema kicmenoj mozdini
i dalje perifernim zivcima do u misice.

Ovaj srednji dio mozga sadrzava jos centre za javu i san, tvz.
Reticular-nu formaciju, te centre za raspolozenje, tugu, bijes isl.
smjestene u dijelu zvanom Limbicki rezanj, Amidgala isl., te
bi se ovaj dio mozga (mesencephalon) mogao slobodno
okvalifikovati kao podsvjesni i igra znacajnu rolu u mnogim
psihickim poremecajima, uglavnom endogenog porijekla (napr.
schizophrenia, mood disorders kao depresija, bipolar
psychopatia, involutivna melancholia itd.). Treci dio mozga
tzv. neocerebrum je najrazvijeniji i obuhvata centre za
osjet bola, fini taktilni osjet, motorne centre za visoko
sofisticirane pokrete (sviranje klavira, tipkanje po
tastaturi isl.) smjestene u tzv. Parijetalnom reznju, zatim
centre za sluh smjestene u dijelu zvanom Temporalni rezanj
(slijepocnica), centre za vid smjestene u Occipitalnom
cortex-u (potiljku). Sve ove dijelove neocortex-a treba
shvatiti kao ‘ministre’ koji rade za najrazvijeniji i
najsavrseniji dio mozga, tj. ‘prime-ministra’ tzv.
Frontalni rezanj (celo), gdje su smjesteni intelektualni
centri, kratka i duga memorija isl. izgradjen on
najdiferenciraniji stanica u citavoj galaksiji, pa mozda i u
svemiru. Naravno vecina zivotinja posjeduje ovaj dio mozga,
ali je on najrazvijeniji u covjeka. Njegova razvijenost je
ta koja nas odvaja od majmuna ili drugih sisara, pa onda
dalje drugih nizih zivotinja u filogenetskom razvoju, pa se
kroz razvoj ovog i drugih dijelova mozga moze pratiti evolucija.

Komunikacija izmedju pojedinih dijelova mozga, te izmedju
neuronskih krugova (neuron-zivcana stanica) koji sacinjavaju
pojedine centre, ostvaruje se preko neurotransmitera
(Acetilcholine, Histamine, Epinephrine, Norepinephrine,
Tryptamin, Serotonine, Dopamine, GABA, Melatonin itd.),
substanci koje luce zivcane stanice, po principima
aktivacije receptora osjetljivih na pojedini transmiter u
membrani (opni) neurona, sto onda izaziva pojedine
elektrokemijske reakcije u toj stanici koji se prenose dalje
u ostale neurone pojedinog centra. To se sve odvija
stravicnom brzinom. Poremecaj u lucenju ili oslobadjanju
jednog ili vise od ovih transmitera osnova je vecine
neuroloskih, a posebno psihijatrijskih poremecaja.
Na ovaj nacin ‘njegovo velicanstvo’ Frontalni rezanj prima
informacije o svemu sta se dogadja u ‘njegovoj kraljevini’
tj. u svakom djelicu njegova tijela, u svakom trenutku , pa
i izvan (ucenje, vijesti, internet itd.), i izdaje
naredjenja svojim ‘ministrima’ (dijelovima neocortexa) i
ostalim ‘sluzbenicima’ (nizim dijelovima mozga) koji onda po
njegovim uputama vladaju ‘pukom’ tj. upravljaju funkcijama u
svim ostalim dijelovima tijela.

Na ovim principima radi i frontalni rezanj-limbicki
rezanj-hypothalamus-hypophisis-ovarium osovina. Naime, visi
dijelovi mozga preko hypothalamusa (nizi dio mozga gdje su
smjesteni nagonski centri) i njegovih hormona regulisu rad
hypofize (pituitarne zlijezde), centralne zlijezde sa
unutrasnjim lucenjem (sto bi rekla pokojna Dr Glavas:
sicusna zlijezda, al’ veliki dirigent u nasem tijelu) koja
preko svojih hormona (hormon rasta, TSH, Ghonadotropni
hormoni-FSH, LH, Prolactin, ADH, ADCH itd.) nadzire rad
svih zlijezda sa unutrasnjim lucenjem i na taj nacin
regulira gotovo sve procese u covjecijem organizmu. Zato,
bilo kakav poremecaj u radu ove zlijezde, bilo da je
urodjeni, idiopatski (nepoznatog uzroka) ili steceni (razni
tumori pituitarne zlijezde ili degenerativne promjene)
uzrokuju multisistemske poremecaje u organizmu (i.e. mali
rast, poremecaj u metabolizmu, poremecaj u radu spolnih
zlijezda, promjene u dlakavosti, promjene u boji koze, visok
krvni pritisak, promjene u izmjeni soli i vode u bubrezima,
diabetes i mnoga druga oboljenja).

Kako infanti odrastaju, postepeno dolazi do razdvajanja u
poimanju svijeta oko sebe izmedju dva spola, zbog razlika u
tzv. sexualnim hromozomima tj. hromozomima koji odredjuju
spol, muski XY (kod Sabana vjerovatno XYY hahaha, sala mala)
ili zenski XX, pa djecaci (u normalnim prilikama) pokazuju
veci interes za sport, automobile, akcione filmove, interes
za suprotan spol, dok djevojcice (opet u normalnim
okolnostima) pokazuju veci interes za lutke, doll-houses,
melodrame na platnu i naravno djecake. Ako se pak desi
obratno, tj. da djecaci preskacu strik sa djevojcicama ili
da djevojcice igraju fudbal sa djecacima, onda takve djecake
nazivamo pesko (puffs), a djevojcice muskara (tomboy) i
slicnim pogrdnim imenima, sto nikako nije u redu.
Ovo se sve dogadja jer frontalni dio mozga salje impulse
preko neurotransmitera u ostale dijelove mozga, pa i u
lumbicki dio i hypothalamus, odgovornih za raspolozenje i
ljubav. Kako dijete (od ovog mjesta pa nadalje u razmatranju
se misli na zensko dijete) ulazi u pubertet, cortex (visi
centri mozga) sve vise stimulira hypothalamus, te se interes
za suprotan spol povecava. Hypothalamus luci tzv.
oslobadjajuce hormone (releasing hormones) sa direktnim
utjecajem na hypophisis-u (pituitarnu zlijezdu) i njeno
lucenje hormona, u ovom periodu pojacano lucenje
ghonadotropnih hormona, FSH, LH , te prolactina uvodeci tako
zensko dijete u generativno razdoblje i spremajuci je za
njenu prirodnu rolu zene i majke, dok se lucenje hormona
rasta (growth hormone) smanjuje, pa intenzivan rast
prestaje. Istovremeno se povecava i lucenje ACTH
(adrenocorticotropni hormone), koji povecava lucenje
steroida iz nadbubreznih zlijezda, pa se oblik tijela
mijenja i poprima izgled primjeren zenama.

Nivo Ghonadotropnih hormona u krvi, koji direktno uticu na
razvoj spolnih zlijezda tj. jajnika i njihov direktni i
indirektni utjecaj na otpocinjanje i odrzavanje mjesecnih
menstrualnih ciklusa kroz citavo generativno razdoblje u
zivotu zene, takodjer registruje izrazit porast u ovom
periodu. Ghonadotropni hormoni na posredan ili neposredan
nacin ucestvuju i u razvoju sekundarnih spolnih oznaka.
Jajnici kao zenske spolne zlijezde, pod neposrednim
utjecajem povisenih ghonadotropina pocinju luciti zenske
spolne hormone Oestrogen i Progesteron, koji imaju
neposredan utjecaj na maturaciju primarnih i dovrsetak
sekundarnih spolnih oznaka. Pored toga balans ovih hormona,
te LH i FSH, reguliraju otpocinjanje, sazrijevanje i
ekspulziju zrele jajne stanice (Graff-ova follicle-a) u
jajniku, te promjene u drugim dijelovima genitalnog sustava
zene tijekom cijelog mjesecnog menstrualnog ciklusa. Na
pocetku ciklusa (u prvim danima mjesecnice) nivo
progesterona pada, dok nivo FSH (follicle stimulirajuci
hormone) i Oestrogena pocinje rasti, izazivajuci razvoj
novih jajnih stanica te obnavljanje endometrija (unutrasnjeg
sloja maternice koji se na kraju svakog ciklusa oljusti i
izbaci zajedno sa krvlju za vrijeme mjesecnice) sto
rezultira u prestanku krvarenja i njegovom razvoju i
odebljanju koje dozivljava maximum 14 dana (vrijeme
ovulacije), spremajucu ga tako da u slucaju oplodjenja jajne
stanice, moze pruziti ‘krevet’ oplodjenom jajascetu (moruli)
da se ugnjezdi u njemu i zapocne privremeni zivot koji ce
trajati sve do zavrsetka trudnoce, tj. rodjenja djeteta. U
isto vrijeme (na pocetku ciklusa) hormoni, u prvom redu FSH
i Oestrogen, koji je u porastu, stimuliraju i podrzavaju
razvoj follicle (preteca zrele jajne stanice) u jajniku.

Obicno vise folicula otpocinje razvoj, ali vremenom zaostaju
u razlicitim fazama razvoja, da bi na kraju tj. 14-og dana,
kada Oestrogen biljezi svoj peak (vrhunac je u stvari 1-2
dana prije), samo jedan dozivio potpuni razvoj (zrela jajna
stanica ili tzv. Graff-ov follicle) i bivao izbacen iz
jajnika, u trenutku ovulacije, medj’ fimbriae jajovoda, koje
ovu zrelu jajnu stanicu dopremaju na mjesto oplodnje u
ampuli jajovoda. Ako se pak desi da sazriju dvije jajne
stanice istovremeno i obje budu oplodjene, nastaje
dvojajcana blizanacka trudnoca (1 u 100 trudnoca). Lezaj u
kome se razvijala jajna stanica, zaostao u jajniku (poput
ispirena balona), nazivamo zuto tijelo (corpus luteum) i ono
luci velike kolicine estrogena i progesterona, koji jos par
dana odrzavaju jajnu stanicu u vitalnosti te druge dijelove
genitalnog trakta zene, u prvom redu endometrij i uterus, u
prezerviranom stanju, zadrzavajuci tako stanje pripravnosti
za oplodnju kroz nekoliko dana. U slucaju da ne dodje do
oplodnje, nivo Oestrogena postupno pada dok nivo
progesterona nastavlja da raste, a zuto tijelo potpuno
nestaje, sto se dogadja oko sedmog dana nakon ovulacije. U
isto vrijeme (21 dan cyklusa) nivo progesterone doseze
maximum, pa se za nekoliko dana kasnije, kad Oestrogen padne
na najnizi nivo, ocekuje kraj ciklusa i pojava mjesecnice.

Ovaj hormonalni mehanizam, pod uslovom da je razvoj i
okolnosti u kojima zivi zena normalan, radi kao ‘svicarski
sat’, pa se po njemu i orjentiraju strucnaci u klinikama za
lijecenje steriliteta. Serijal mjerenja LH u krvi u vrijeme
ovulacije (oko 14 dana) sluzi da se tacno izracuna dan, pa
cak i sat ovulacije, dok mjerenje nivoa progesterone oko 21
dana sluzi da se sa sigurnoscu potvrdi da se ovulacija
dogodila. Mjerenje bazalne temperature (koja u vrijeme
ovulacije dostize maksimum) sluzi samo kao orijentacija. I
zaista, neke zene imaju ovako uredne cikluse citav zivot, te
mogu sa sigurnoscu reci kad su imale ovulaciju, kad su
zatrudnile ili mogu cak i izracunati dan poroda. One su
manje sklone oboljenjima zenskih reproduktivnih organa,
dojki i osteoporoze i lakse podnose ove hormonalne
poremecaje u odredjenim razdobljima zivota (pubertet i prva
mjesecna krvarenja, ciklicne promjene u toku generativnog
razdoblja, climax i menopauzu itd.).

Nasuprot ovoj populaciji, dobar broj zena vise ili manje
pati od razlicitih tegoba, uglavnom neprijatnih (bolovi u
trbuhu, produzena mjesecnica, neredovni ciklusi, teskoce sa
koncepcijom tj. zatrudnjivanjem, teskoce sa trudnocom,
problemi sa menopauzom, postmenopauzalna krvarenja,
oboljenja dojki, osteoporoza i niz drugih), usljed oboljenja
jajnika ili nadredjenih im centara u mozgu, i posljedicnog
hormonalnog disbalansa, koji u stvari i dovodi do ovih
tegoba. Ako se neko i pitao zasto sam napravio ovoliki uvod
o centralnom nervnom sistemu i njegovoj superviziji i
utjecaju na nize organske sisteme u tijelu, sada mu je jasno
da ‘pubertet dolazi iz mozga a ne odozdo kako je u narodu
uvrijezeno’ ili zasto neko ko zivi pod stresom ne moze da
zatrudni ili da iznese trudnocu do kraja? Dakako nije samo
stress taj koji uzrokuje oboljenja u covjecijem organizmu,
ali je na osnovu svega gore recenog zasigurno vazan, ako ne
i najvazniji cimbenik u humanoj patologiji, a mozak
najvazniji organ u ljudskom tijelu.

Razmatrajuci uzrok nastanka cyste na jajniku (vrecica na
povrsini ili u unutrasnjosti jajnika ispunjena tekucinom ili
krvlju), a u svjetlu svega gorerecenog, dolazimo do
zakljucka da cysta na jajniku nastaje zbog hormonalnog
poremecaja u odredjenoj fazi dozrijevanja jajne stanice. U
slucaju Follicularne cyste, negdje u sredini ciklusa pred
pucanje Graff-ovog follicle-a, izostaje uspricavanje
potrebne kolicine LH iz pituitarne zlijezde odgovornog za
pucanje Graff-ova follicla i oslobadjanje jajne stanice, pa
follicle nastavlja da raste i bubri pretvarajuci se u cystu.
Ove cyste su uglavnom benigne, ne prouzrokuju vece tegobe,
pa su cesto i asimptomatske , i obicno nestaju kroz 2-3
naredna ciklusa. Nasuprot ovom, Corpus luteum cyste nastaju
nakon srastanja vec perforiranog Graff-ova follicla, i
tekucina (uglavnom krv) se nakuplja pretvarajuci Corpus
luteum u cistu, koja bubri izazivajuci unutrasnje krvarenje,
uvrtanje jajnika i ostar bol, a u slucaju perforacije, sto
se rjedje dogadja, moze dovesti i do krvarenja, lokalnog
peritonitisa i akutnog abdomena, sto zahtijeva promptnu
kirursku intervenciju. Clomiphene citrate (Clomid,
Serophene), lijek koji stimulira ovulaciju i koristi se u
lijecenju anovulatornog steriliteta, povecava rizik od
nastanka ovakvih cista. Iako mogu izazvati niz komplikacija
i ove cyste spontano nestaju nakon 2-3 mjeseca.

Premda vecina cista, osobito folicularne, ne daje nikakvih
simptoma i prolaze same od sebe (self limited), ipak
pacijent sa cistom moze iskusiti iregularnosti ciklusa,
bolove u malom trbuhu i krizima, bolove prije i neposredno
poslije mjesecnice, bolove za vrijeme interkursa, muku,
povracanje i napetost u grudima, slicno onom u toku
trudnoce, pritisak na mjehur i rectum, te u slucaju
perforacije ili uvrtanja jajnika, komplikacija Corpus luteum
ciste, ostar bol u zdjelici koji moze dovesti cak i do soka.
U slucaju ovakvih tegoba potrebno se obratiti doktoru.
Lijecnik moze, ako je cysta dovoljno velika, otkriti istu za
vrijeme vaginalnog pregleda. Kod cyste se gleda
konzistencija (vodenaste cyste-benigne, polutvrde i
solidne-sumnja na malignitet, osobito u dobnoj skupini preko
50), oblik, velicina. U rasclanjivanju vrste cyste korisno
je uraditi test na trudnocu, jer ako je pozitivan, ovulacija
je nastupila i cista je Corpus luteum cysta. U slucaju
sumnje na ovarijalnu cystu nakon ginekoloskog pregleda,
doktor-ginekolog ce zatim uraditi ultrazvucni (US) pregled
zdjelice. U slucaju da US potvrdi postojanje cyste i odredi
njenu velicinu, konzistenciju i polozaj, pristupice se
detaljnijem ispitivanju pomocu laparoskopa uvedenog u mali
trbuh kroz sicusnu rupicu na trbusnom zidu. Na kraju ove
intervencije, koja se radi u anesteziji, cysta ce biti
odstranjena ili presivena, a materijal biopsije ce biti
patohistoloski pregledan. Kod sumnje na malignu cystu
(polutvrda i solitarna) tj. carcinoma ovarija, uradice se i
CA125 krvni test, jer su vrijednosti ovog proteina (cancer
antigen 125) u krvi uvecane u slucaju ovarijalnog carcinoma.

No, vrijednosti ovog antigena mogu biti uvecane i u
slucajevima endometrioze, fibroma maternice ili upalnog
oboljenja u zdjelici, pa pozitivan rezultat testa treba
posmatrati u kontekstu nalaza drugih testova.
Pored ovih funkcionalnih cysta, u ili na jajniku se rijetko
mogu naci i neke druge urodjene ili stecene cyste kao
Dermoidna cysta, Endometrijalna cysta ili Cystadenoma. One
su sve uglavnom benigne, ali svojom velicinom mogu
prouzrokovati stanovite smetnje.
Tri su vrste terapije koja se moze koristiti u eliminaciji
cyste na jajniku. Vecina cysta sama od sebe nestane nakon
2-3 ciklusa, pa se to moze i potvrditi US. Zatim,
kontraceptivne pilule (OCP) se pokazalo da, ako se uzimaju,
znacajno reduciraju sanse za nastanak novih cysta, a
takodjer, osobito poslije duze upotrebe, znacajno smanjuju
incidenciju ovarijalnog carcinoma. Ako cysta poraste toliko
velika da ne moze spontano regredirati ili se ne moze
medikamentozno reducirati , sto nije rijedak slucaj u
zapustenim slucajevima, cystu je potrebno odstraniti kirurski.

Mnogo ozbiljnija forma cisticnog oboljenja jajnika, skopcana
sa znacajnim hormonalnim poremecajima i sljedstvenim
komplikacijama, je Polycystic ovary syndrome (policisticni
jajnik). Ovaj entitet, dobio ime prema izgledu oboljelog
jajnika pretvorenog u gomilu sitnih i krupnijih mjehurova
ispunjenih bistrom ili sukrvicavom tekucinom, sa sigurnoscu
moze biti dijagnostikovan jedino kad su prisutna najmanje
dva od tri sljedeca znaka:

-Iregularne menstruacije, gdje ciklus traje i po 35 dana pa
sve do 8 mjesecnica godisnje i ovo je, pored bolova i
obilnog menstrualnog krvarenja, najcesci simptom koji dovodi
pacijenta ginekologu. Ovaj znak je osobito izrazen kod
oboljenja nastalog u adolescenciji, dok u kasnijoj fazi
generativnog razdoblja zene, uglavnom prevalira nemogucnost
koncepcije (zatrudnjivanja) kao glavni simptom.

-Povecan nivo androgenih hormona (muskih hormona koje u
povecanoj kolicini luci bolestan jajnik) u krvi je drugi
znak, koji se ocituje u povecanoj dlakavosti na
predilekcionim mjestima svojstvenim muskarcima (na licu,
grudima, na donjem dijelu trbuha, ledjima, gornjem dijelu
ruku i butinama) i nazivamo ga ‘hirzutizmom’, zatim
acnae-ma, te muskim tipom celavljenja (androgena alopecia,
na potiljku). Ipak postoji jedan broj zena koji i pored
polycysticnog jajnika ne pokazuje znake ekscesivnog nivoa
andogenih hormona u krvi.

-Uvecani jajnici sa mnostvom cysta na laparoskopskom ili US
pregledu ne znaci da ta osoba boluje od Polycystic ovary
syndrome-a, ako nema iregularne menstruacije ili povecan
nivo androgena u krvi i obratno, zena sa jajnicima koji
izgledaju potpuno normalno za vrijeme laparoskopije moze
bolovati od POS.

Postoje jos neka druga stanja koja mogu davati simptome koji
nalikuju POS, najcesce zbog poremecaja pituitarne zlijezde
(hypophysis) ili neke od zlijezda sa unutrasnjim lucenjem
pod kontrolom hormona pituitarne zlijezde, kao sto je
Hypothyroidism, koji uzrokuje amenorrhea-u (izostanak
menstruacije), Hyperprolactinemia koja suprimira ovulaciju i
dovodi do anovulatornog steriliteta, te tumori Adrenalne
zlijezde koji luce steroide i uzrokuju gojaznost i
diabetes.

Mnoge zene sa POS su gojazne, i skorasnja istrazivanja (Mayo
Foundation Research Group) su pokazala da raspored sala
utice na ozbiljnost simptoma i komplikacija bolesti. Ista
studija je pokazala da pacijentkinje sa rasporedom sala
uglavnom u sredisnjem dijelu trupa (trbuh, slabine i
lumbalni dio ledja) imaju znatno povisene vrijednosti
androgena, secera i lipida u krvi u poredjenju sa onim kod
kojih je potkozno masno tkivo uglavnom rasporedjeno na
ekstremitetima (gornji dio ruku i nogu).

Sa POS mogu biti udruzena i neka druga oboljenja kao sto su
Infertility (neplodnost), Acanthosis nigricans (podrucja
tamnije, poput plisa koze u donjem dijelu vrata, ispod
dojki, oko pazuha ili unutrasnji dio butina) vrlo cesta
prekancerozna pojava ili pak kronicni bol u maloj zdjelici.
Uzrok POS-a nije poznat. Napose, sa sigurnoscu mozemo reci
da je to vjerovatno poremecaj u hormonalnom balansu, u prvom
redu LH i FSH ali i Oestrogen-a i Progesterona, neophodnih
za normalan ovulatorni ciklus. Izostanak ovulacije uzrokuje
poremecaje ciklusa, neplodnost, pojavu cysta i sve ovo
nabrojano u gornjem tekstu. Jajnici, pored zenskih spolnih
hormona, luce i male kolicine androgena (muskih spolnih
hormona), u prvom redu Testosterona, Androstenediona i
Dehydroepiandrosterona. Lucenje ovih hormona je znatno
uvecano u cisticno promijenjenim jajnicima. Boost ovom
povecanom lucenju androgena, danas se smatra da daje
ekcesivno lucenje insulina, jer insulin (hormone koji luci
pancreas-gusteraca neophodan u metabolizmu glukoze tj.
secera), omogucava ulazak secera u stanice sto jos vise
podize metabolizam sekretornih stanica i povecava produkciju
androgena. Zbog toga se hirsutism i POS danas smatraju
predznakom nastupajuceg diabetesa (type 2) u kasnijem zivotu.

Dijagnoza se postavlja na osnovu hormonalnog statusa u krvi
i US, ponekad i laparoskopijom.
Zene koje boluju od POS su pod rizikom od nastanka type2
Diabetes-a, hyperlipidemia (posebno triglyceride i
HDL-highdensity lipoprotein cholesterol-a) i sljedstvenog
cardiovascularnog oboljenja, te zbog anovulatornog ciklusa i
permanentne izlozenosti endometrija (matericne sluznice)
povisenom nivou Oestrogena i endometrijalnom carcinomu.
Da bi se ublazile posljedice ovog hormonalnog disbalansa,
pored medikamentozne terapije koja je uglavnom hormonaska,
treba urediti i life-style. U prvom redu ishranu, kako bi se
odgodio ili regulirao vec nastali diabetes i povisena
masnoca u krvi. Zatim redovno vjezbanje, kako bi se
reducirala gojaznost.

Menstrualni ciklusi se mogu dotjerati nizim dozama
kombiniranih oralnih kontraceptiva koji smanjuju produkciju
androgena, oslobadjaju endometrij od konstantne estrogenske
stimulacije, regulisu abnormalno krvarenje i reduciraju
rizik od endometrijalnog carcinoma.
U slucajevima gdje nema znakova hirzutizma i gdje lucenje
androgena nije ekscesivno, moze se ici samo sa progesteronom
10-14 dana u drugom dijelu ciklusa, sto regulise krvarenje i
stiti protiv endometrijalnog carcinoma, ali ne utice na
lucenje androgena.

Metformin (Glucophage, Glucophage XR), oralni antidiabetic,
je dosta kontroverzan lijek u tretmanu POS, ali jedna
studija objavljena prosle godine u Australian Physitian
pokazuje da se metformin pokazao kao vrlo uspjesan u
stimulaciji ovulacije i redukciji androgene produkcije, ali
njegova uloga u zastiti od endometrijelnog carcinoma nije
pokazala ocekivane rezultate, kako bi isti mogao zamjeniti
kombiniranu terapiju oralnim kontraceptivima ili samo
progesteronom u zastiti protiv endometrijalnog carcinoma.
Ako povecan nivo androgena i hirzutizam dominiraju klinickom
slikom, mogu se ukljuciti lijekovi sa specificnim
djelovanjem za ublazavanje ucinka ekscesivnog lucenja
androgena, u prvom redu spironolactone (Aldactone), inace
popularan diuretik sa retencijom K, koji blokira efekte
androgena i reducira njihovu proizvodnju.

U lijecenju steriliteta, prouzrokovanog anovulatornim
ciklusom u POS, pomaze clomiphene (Clomid, Serophene), koji
potpomazu ovulaciju svojim antiestrogenim djelovanjem.
O ostalim metodama lijecenja (laser kirurgija, drilling,
electrolysis isl.) od kojih mnoge ukljucuju dosta
eksperimentalnog, potrebno je posavjetovati se sa
ginekologom.

Kada govorimo o bolesnicima oboljelim od bilo kakvog
malignog oboljenja, onda trebamo biti nacisto da je, i pored
dostignuca u savremenoj dijagnostici i pristupu u lijecenju
ove grupe oboljenja, najvaznije od svega u citavom tom
procesu podrska bolesniku, prije svega clanova njegove
familije, a onda i cjelokupnog medicinskog osoblja koji vodi
brigu o oboljelom. Ako neko i dalje ima rezerve prema mojoj
konstataciji da bolest, a to vrijedi i za ovako opake
bolesti kao sto je rak, pobjedjuje jak duh i volja da se
prezivi a ne high-tec kirurgija, savremena kemoterapija
isl., onda je bolje da jos jednom procita uvodni dio ovog
izlaganja, koji jasno pokazuje ‘ko je gazda u kuci’ i gdje
sve pocinje i zavrsava. Stoga u slucaju dijagnoze
ovarijalnog carcinoma i pacijent i familija treba da se
spreme na dugu i iscrpljujucu borbu, punu padova i uspona,
koju ce na kraju neko izgubiti. Da li ce bolest ili spirit
pobijediti, vidjet ce se? Stoga mislim da je permanentno
dostupan ‘counselling’ (strucna psihicka podrska) jedan od
glavnih momenata u procesu lijecenja, kako za pacijenta tako
i za familiju, jer kako cemo u nastavku vidjeti, neposredni
rodjaci (majka, cerka, sestra) oboljele od ovarijalnog
carcinoma su pod neposrednim rizikom od oboljevanja od istog.

Ko je pod rizikom? Pod najvecim rizikom su neposredni
rodjaci (majka, cerka, sestra), pogotovu ako je jos jedan
rodjak u familiji obolio od istog, dok slucajevi oboljenja u
drugoj liniji srodstva jedne familije (tetka, necaka, baka
isl.) smanjuju rizik na onaj prisutan kod raka dojke ili debelog crijeva.
Dobna skupina preko 50 godina (postmenopausal) ima vece
sanse da razvije ovarial carcinom (OC) nego mladje zene, dok
se rizik udvostrucava u populaciji zena treceg doba tj.
preko 60 godina starosti.

Nerotkinje (zene koje nikad nisu imale djece) su pod vecim
rizikom; da budem precizniji; sto vise djece je zena
izrodila, to su joj manje sanse da oboli od OC.
Iako dosta studija podrzava sljedecu konstataciju, ona je
jos uvijek od varijabilne vrijednosti: primjeceno je
(postoje i materijalni dokazi, naravno na zivotinjama) da
zene oboljele od carcinoma dojke (breast cancer) ili
carcinoma debelog crijeva (colon cancer) cesce oboljevaju od
OC, nego one koje nemaju jednu od ovih bolesti.
Lijekovi, kao clomiphene, kojima se stimulira dozrijevanje
jajne stanice i ovulacija i koriste se u lijecenju
anovulatornog steriliteta, pogoduju nastanku OC, ali je
njihova uloga u tome jos u fazi ispitivanja.
Neke studije su pokazale da su zene koje su upotrebljavale
talc (puder) u podrucju i oko genitalija, oboljele od OC.
Ovi navodi su od varijabilne vrijednosti.

Hormon replacement therapy (HRT). Pokazalo se da zene koje
su nakon menopause uzimale HRT zbog krvarenja i drugih
tegoba imaju umjereno povecan rizik za razvoj OC.
Neka cisto empirijska opazanja se navode kao risk faktori
kao napr. zene koje su dojile i uzimale oral kontracepciju u
planiranju familije, te viserotkinje imaju manje sanse da
razviju OC, sto navodi na zakljucak da smanjenje broja
ovulacija (trudna zena ili ona na OCP-oral contraceptive
pills ne ovulira) u toku generativnog razdoblja zene
smanjuje mogucnost nastanka OC. S druge strane, zapazeno je
da zene koje su imale operacije za sprecavanje trudnoce
(podvezivanje jajovoda-tubal ligation) ili hysterectomy
(odstranjenje maternice) ili conisatio-u cervix-a zbog
cervikalnog carcinoma, rjedje razvijaju OC. Ova zapazanja su
nedovoljno istrazena i kontroverzna, pa ih treba uzeti sa rezervom.

US Federal Office of Statistics navodi da 1 u 57 zena u US
oboljeva od OC. Ova brojka postaje veca u populaciji preko
50 godina. Opcenito, zene koje su pod visokim rizikom,
trebale bi diskutovati sa svojim ginakologom preventivno
odstranjenje jajnika (prophylactic oophorectomy) prije nego
se cancer pojavi. No, to je vrlo ozbiljna odluka, zahtijeva
kompleksno geneticko istrazivanje i potrebno je individualno
razmotriti sve aspekte takvog jednog zahvata.
O benignim tumorima jajnika, mahom cista, bilo je rijeci gore.

Sto se ovarijalnog carcinoma tice on je u gotovo svim
slucajevima epitelnog porijekla (epithelial carcinoma) sa
povrsine jajnika, dok su ‘germ cell tumors’ i tumori
potpornog tkiva (fibroadenoma isl.) vrlo rijetki.
Ovarial carcinoma sporo napreduje i mogu proci godine prije
nego uzrokuje tegobe koje natjeraju pacijenta da se obrati
doktoru, kada je vec kasno i OC se je lokalno prosirio u
okolne structure, paraadnexa, mjehur, crijevo, omentum,
omentalne limfne cvorove ili dao udaljene metastaze u jetru, pluca i sl.

Zbog podmuklog razvoja pozeljno je rano prepoznati simptome
i obratiti se za pomoc.

Ako se nalazite u dobnoj skupini preko 40 godina i primjetite jedan
ili vise od ovih simptoma, predlazem (bez panike)
otici ginekologu na pregled:

-Opsti neugodan osjecaj u trbuhu ili bol, napetost
(meteorizam usljed gasova, oticanje trbuha, napetost, lagani
grcevi isl.)

-Gadjenje i nagon na povracanje, povremeni proljevi,
zatvori, cesto mokrenje

-Gubitak apetita

-Napetost u stomaku cak i poslije lakseg obroka

-Nagla promjena u tezini (gojenje ili mrsanje) iz nepoznatog razloga

-Neocekivano, abnormalno krvarenje iz vagine

Kako su simptomi zaista neodredjeni, potrebno je iskljuciti
ostala cesto bezazlena oboljenja koja uzrokuju slicne
tegobe, pa onda razmotriti OC, ali je rizik toliki da se ne
isplati oklijevati sa obracanjem za strucnu pomoc.

Prva pretraga na putu do tacne dijagnoze je pregled
zdjelice, bimanualnim vaginalnim pregledom, gdje se kod
razvijenog procesa na jednom (obicno) jajniku pipaju
zadebljala i tvrda adnexa. Takodjer se palpiraju okolne
structure trazeci ev. lokalnu ekspanziju tumora. Moze se
uraditi i Pap test, iako je on relevantniji kod cervikalnog carcinoma.

Ultrasound male zdjelice ce razrijesiti dilemu o kakvom se
tumoru radi i koje je velicine, oblika i konzistencije.
CA-125 pomenut u gornjem tekstu. Antigen koji nalazimo u
povisenom titru kod oboljelih od OC, priblizava nas
zakljucku da se radi o malignoj prirodi promjene na jajnicima.

CT scan (computerized tomography) precizno odredjuje polozaj
i velcinu lokalne ekspanzije, pretraga korisna prije same operacije.
Biopsy je metoda uzimanja uzorka promjenjenog i zdravog
tkiva (obicno sa granice) za vrijeme laparoskopskog pregleda
i pregled materijala pod mikroskopom (patohistoloski
pregled). Ovo daje definitivnu dijagnozu o kakvom tumoru se
radi i od kakvih stanica je gradjen, te daje orijentaciju o
stepenu maligniteta tumora, sto sve odredjuje prognozu.
Nazalost, tumor je zbog oskudne i nejasne simptomatologije
tesko otkriti u ranoj fazi. Pokusava se razraditi tumor
marker screening test za PLCO (prostate, lung, colorectal,
ovarial) grupu carcinoma, koja bi se rutinski radila kod
svih slucajeva sumnjivih na neki od ovih cancera.

Od tretmana, na prvom mjestu je radikalan (jer je tumor
najcesce u poodmaklom stadiju) kirurski zahvat, koji obicno
ukljucuje ciscenje citave karlice tj. adnexa, periadnexa i
jajovoda obostrano (bilateral salpingo-oophorectomy),
uterus zajedno sa cervix-om (total hysterectomy), limfne
cvorove, cesto i omentum (malu maramu) sa parcijalnom
resekcijom tankog crijeva (odstranjenjem dijela tankog
crijeva sa TT anastomozom) .

Chemotherapy (citostatska terapija) slijedi nakon oporavka
od kirurskog zahvata i ukljucuje primjenu kombinovane
chemo-terapije po shemi primjerenoj za dati tumor. U zadnjih
dekadu ili dvije pokazala se efikasnom tzv.
intraperitonealna chemoterapija, tj. ubrizgavanje
chemoterapeutika kroz kateter direktno u trbuh . Nakon
zavrsene chemoterapije ide se na explorativnu laparotomiju,
kriruski zahvat kojim se pregleda zdjelica i trbusna
supljina na ev. zaostatke malignog procesa i efikasnost
chemoterapije. Obicno se uzima uzorak peritonealne tekucina
u kome se mjeri koncentracija chemoterapeutika i traga za
ev. prisustvom malignih stanica, dok se uzorci tkiva sa
lokacije nekadasnjeg tumora i okolnih tkiva pregledaju
patohistoloski.

U zadnje vrijeme razradjene su nove metode radioterapije
(zracenje) u lijecenju inoperabilnih tumora i nakon
palijativne kirurgije, koje su se pokazale mnogo efikasnijim
i obecavajucim u odnosu na radioterapiju u proslosti.
Svaka od ovih metoda nosi niz neugodnih nuspojava, sto jos
vise potencira neophodnost dodatne kognitivne terapije i
psihicke podrske oboljelom.

Nadam se da je ovaj moj osvrt na neregularnosti u radu
zenskih reproduktivnih organa doprinjeo povecanoj budnosti i
boljoj prevenciji oboljenja ovog aparatusa medju nasim
sugradjankama.

Do sljedeceg javljanja, zdravi bili!

Severin