O prostati i njenom uvećanju.

Prostata je žlijezda veličine oraha, koja obavija početni
dio urethrae (mokraćovoda) muškarca, odmah ispod mokraćnog
mjehura, smještena neposredno iza pubične kosti, odnosno
njene symphizae (hrskaviciji dio koji spaja pubicne kosti u
prednjem dijelu karlice). Sastoji se iz dva ili po nekim
anatomskim školama iz tri lobusa, obavijena opnom i medjuse
povezana istom. Anatomski otraga od prostate nalazi se
rectum, a sprijeda pubična symphiza, pa se pregled prostate
obavlja digitorectalnim pregledom, tj. palpacijom iste kroz
rectum.
Zapravo se i ne znaju sve funkcije prostate, te zašto je ne
nalazimo kod “ljepšeg spola?” Bog (ili priroda) je bio
milostiv i oslobodio žene od ove muke u poznim godinama,
valjda zato što su dosta propatile sa porodom, dojenjem i sl.
kroz nekih 30-40 godina generativna života žene. Ono što se
zna je da prostata luči sekret u urethru koji čini sluzavi
dio sjemena, te hrani spermije i čini ih pokretljivijim.
Takodjer, smanjuje aciditet vaginae i na taj način potpomaže
dalje prodiranje spermija i stvaranje uslova za koncepciju
(oplodnju).

Uvećanje prostate je normalna pojava u treem dobu svakog
muškarca i zovemo je “dobroćudno uvećanje prostate” ili
“benign prosthatic hyperplasia or hypertrophy” (BPH). Kako
muškarac sazrijeva, prostata prolazi kroz dva perioda rasta.
Prvi u pubertetu kada se udvostruči u veličini, i drugi oko
25 godine kada počinje drugi, postupni, rast, koji kod nekih
muškaraca u starosti može rezultirati BPH-om. Knjige kažu da
BPH rijetko može pokazivati znakove prije 40-ih, a ja kažem
prije 50-ih. Prema US statistici vise od 50% muške
populacije preko 60 i 90% onih u sedamdesetim u Sjedinjenim
državama pokazuje više ili manje simptoma
“benignog uvećanja prostate.”

Kako prostata raste, vanjski omotač (opna) priječi njenu
ekspanziju van, te je usmjerava unutra prema urethri, ciji
lumen postaje sve uži što onda otežava potpuno pražnjenje
mjehura i izaziva retenciju urina. Nastojanje mjehura da
istisne ovaj rezidualni urin uzrokuje da njegov zid
hypertrophira, postane deblji i iritabilan. Ta iritabilnost
uzrokuje da se mjehur kontrahira čak i kad sadrži vrlo malu
količinu urina, što ima za rezultat česte nagone (pozive) i
mokrenje vrlo malih ili neznatnih količina urina. Konačno,
mjehur postaje iscrpljen i nesposoban da se isprazni, što
rezultira sa zaostatkom mokraće u njemu, što onda uzrokuje
probleme vezane za BPH (infekcija, kronična upala mjehura,
ostećenje mjehura i bubrega, urinarni kamen, karcinom
mjehura itd.).
Pravi uzrok rasta prostate u trećem dobu nije zapravo
poznat. Muškarac u toku života producira značajne količine
testosterona, muškog spolnog hormona, i vrlo male kolicina
estrogena, ženskog spolnog hormona. Kako stari produkcija
testosterona opada, dok na kraju ne prevalira nivo estrogena
u krvi, koji, kako je utvrdjeno kod životinja, u prostati
uzrokuje aktivaciju supstanci koje promoviraju množenje
stanica i rast zlijezde. To se slaže sa ranijim empirijskim
objašnjenjem (iskustvo iz prakse) uvećanja prostate u poznim
godinama, da od nje redovnije pate muskarci koji su imali
buran ljubavni zivot u mladosti, jer se pretpostavlja da je
nivo testosterona u njihovoj krvi bio viši (XYY-men) nego
kod drugih (normalnih), te samim tim i libido i nagon za
seksualnom aktivnošću intenzivniji. Stoga je i pad muškog
hormona u krvi drastičniji u starosti, pa je i triggering
aktiviranja supstanci rasta ćelija prostate intenzivniji što
rezultira u ćešćoj hyperplaziji žlijezde u ovih osoba.
Dakle, ko visoko leti- nisko pada ili svi švaleri završavaju
sa kateterom (hahahaha, šala mala). Ovaj drugi dio je
baziran na empiriji, a ne na teoriji sa čvrstim dokazima, te
ima samo “istorijski značaj.” Druga teorija je usmjerena na
derivate testosterona, dihydrotestosteron (DHT), koji
kontroliše rast stanica prostate. Kako u starosti muskarac
akumulira velike količine ovog hormona u prostati, on moze
biti odgovoran za njen rast. Neki naučnici smatraju da dio
stanica prostate, koje su dobile instrukciju za rast u ranoj
mladosti, bivaju probudjene u starosti i započinju rasti te
prenose takav signal i na ostale stanice žlijezde koje onda
takodjer rastu ili postaju osjetljive na hormone koji
podstiču rast (estrogen i DHT).

Simptomatologija varira od pacijenta do pacijenta, ali
uglavnom uključuje razne promjene i tegobe sa mokrenjem:
učestalo mokrenje, specijalno noću; jaki nagoni na mokrenje
sa kapanjem i pečenjem; odgodjen početak mokrenja sa
prekinutim ili tankim mlazom urina.
Veličina prostate ne odredjuje uvijek veličinu obstrukcije.
Nekada i pored znatnog uvećanja žlijezde, pacijent ima blage
simptome obstrukcije ili gotovo da ih i nema; dočim kod
nekih sa blagim uvećanjem, tegobe su izražene i znaci
obstrukcije su prisutni veoma rano. Nekada je prvi simptom
BPH potpuna nemogućnost uriniranja kod muškarca koji je do
tada bio bez ikakvih tegoba sa mokrenjem. Ovo se naziva
akutna urinarna retencija i može biti isprovocirana
hladnoćom, dugim periodom ležanja (u bolnici napr.),
ekscesivnom upotrebom alkohola, uzimanjem lijekova tzv.
sympatomimetica (dekongestanti koji se uzimaju za hunjavicu
i alergiju) zbog njihovih nuspojava.

Zbog ozbiljnih posljedica kakve jedna ovakva obstrukcija
može izazvati (neke od komplikacija su gore spomenute),
potrebno je već pri pojavi prvih tegoba to prijaviti svom
porodičnom fizikusu. On će pregledati urin i izvršiti
digitorektalni pregled, kojim se može ustvrditi eventualno
uvećanje prostate, koja je u slucaju BPH-a generalno
uvećana, elastična, umjerene tvrdoće. Eventualni karcinom
(maligni tumor) prostate, koji se prezentira na takvom
pregledu kao čvorasta otvrdnuća hrapave površine smještena u
stražnjem dijelu žljezdanih lobula, moze se sa 90%
sigurnošću isključiti ili potvrditi digitorektalnim
pregledom.
Pošto je lokalni doktor zaključio da se radi o uvećanju
prostate, a i tegobe sa mokrenjem su prisutne, on će uputiti
pacijenta urologu.
Pored navedenog pregleda, da bi se isključio karcinom,
potrebno je napraviti PSA (Prostate Specific Antigen) krvni
test. PSA je protein koji proizvode stanice prostate i u
slučaju karcinoma njegove vrijednosti u krvi su znatno
povišene.
Rectal Ultrasound se moze napraviti da bi se isključio
karcinom prostate od benignog uvećanja žlijezde.
Cystoscopy je metoda pregleda unutrašnjosti urethre i
mjehura, pa prema tome lokacije i veličine obstrukcije,
pomoću optičkog instrumenta uvedenog u uretru
(nije ugodno, al’ sta možes).

Š to se tretmana tiče, ne savjetuje se nikakav tretman u
ranoj fazi dok je prostata još lagano uvećana i znaci
obstrukcije nisu tako izraženi.
Eventualnu infekciju treba tretirati antibioticima i problem
retencije urina držati pod kontrolom.
Nauka i medicina je godinama pokušavala da zustavi rast
prostate lijekovima. Postoje četiri lijeka trenutno u
obticaju. Finasteride (market ime Proscar) i dutasteride
(market ime Avodart) inhibiraju priozvodnju DHT (pogledaj
gore) koji uzrokuje rast stanica prostate. Naredna grupa
lijekova su tzv. alpha-blockers koji relaksirjući glatki
mišić prostate i vrata mjehura olakšavaju pražnjenje mjehura
i povećavaju protok urina kroz urethru. U ovu grupu spadaju
terazosin (ime na tržištu Hytrin), doxazosin (na tržištu
Cardura) ranije korišteni i u terapiji hypertenzije (visokog
tlaka), te tamsulosin (Flomax) i alfuzosin (Uroxatral)
specifično dizajnirani za tretman BPH. U zadnje vrijeme se
pokazala efikasnom kombinirana terapija
po jednim lijekom iz svake grupe.

Od minimalno invazivnih kirurških metoda u upotrebi su
Transurethral Microwave Procedures od kojih se najviše
koriste transurethral microwave thermotherapy (TUMT),
Prostatron system koji spaljuje i Targis system koji
zamrzavanjem selektivno uništava hyperplastične dijelove
prostate i na taj način reducira učestalost mokrenja,
smanjuje nagone na mokrenje, i isprekidano mokrenje. Dobre
strane ove intervencije su da ne zahtijeva generalnu
anesteziju, te komplikacije kao što je impotencija i
inkontinencija poslije operacije nisu zabilježene. Mana je
što ne rješava problem inkompletnog pražnjenja mjehura.
Druga neinvazivna metoda koja ima slične prednosti i mane
kao gornja je Transurethral Needle Ablation (TUNA), koja
koristi nizak nivo radiofrekventne energije izmedju dvije
igle uvedene kroz operativni cystoscope u spaljivanju
selektivnih dijelova uvećane prostate.
Invazivne kirurške metode uključuju resekciju dijelova
prostate koji pritiskaju i obstruiraju urethru, ostavljajući
vanjske dijelove i kapsulu intaktnu, što potpuno rješava
vanjski pritisak na urethru i omogućava potpuno pražnjenje
mjehura, pa je još uvijek glavno rješenje za većinu
pacijenata. Transurethral Resection of the Prostate (TURP)
zahtijeva generalnu anesteziju ili epidural i obavlja se
transurethralno pomoću “resctoscope-a”, koji na svom kraju
ima metalnu omču, kojom se pomoću struje reseciraju i
odstranjuju dijelovi prostate koji pritiskaju na uretru.

Druga transurethralna invazivna kirurgija je Transurethral
Incision of the Prostate (TUIP) koja, za razliku od TURP,
ne odstranjuje tkivo prostate nego samo zasijeca tkivo
prostate i vrata mjehura gdje urethra započinje, proširujući
na taj način lumen mokraćovoda. Prednosti i mane ove metode
nisu jasno izdiferencirane, pa je ne bih preporucio zbog
mogućih komplikacija kao to su kasniji ožiljci i stricture
urethre itd. (lično misljenje). U poodmaklim slučajevima,
gdje je prostata enormno uvećana i gdje postoje komplikacije
sa mjehurom, indicirana je open surgery (transabdominal
prostatectomy).
U zadnje vrijeme sve vise je u trendu Transurethral Laser
Surgery. Prednosti u odnosu na TURP je manje krvarenje i
brži oporavak, a mana ove metode je da se ne može koristiti
kod većih hyperplasia prostate.

Potpuni oporavak i rješavanje tegoba, te normalno uriniranje
može potrajati i do godinu dana poslije operacija, tako da
treba biti strpljiv i slijediti brošuru koja se dobije u
bolnici. Takodjer postoje, najčešće tranzitorne, promjene u
sexualnoj funkciji, bilo da se radi o erekciji, ejakulaciji
(retrogradna ejakulacije u mjehur, umjesto van zbog
resekcije sfinktera, odnosno prelaza mjehura u urethru, pa
ejakulat nalazi put strujom manjeg otpora u mjehur), orgazmu
itd. o čemu treba razgovarati sa svojim doktorom (urologom).

U slučajevima gdje standardne kirurške metode nisu rješile
problem, što je iznimno rijetko, koristi se Prostatic Stent.
To je mala metalna proteza koje se plasira cystoscope-om na
mjesto suženja i onda se po principu opruge otvori u prsten
koji potisne hyperplasticno tkivo prostate te proširi lumen
urethre i omogući oticanje urina.
Nešto poput Gospodske poslije zemljotresa (hahahah).
To bi bilo sve o benignom uvećanju prostate.
Lijep pozdrav i dobro zdravlje!

 

Dr. Severin Rakić