MULTIPLE SCLEROSIS

                   

 

Zaista ne mogu da vjerujem kako se desio propust, da tako vazna tema kao sto je
Multiple Sclerosis (MS),
ne bude obradjena. Danas cu pokusati ovim mojim tekstom da to ispravim.

Multiple Sclerosis je kronicno neurolosko oboljenje, koje nakon visegodisnjeg
progresivnog propadanja nervnih vlakna centralnog nervnog sistema (CNS),
dakle mozga i kicmene mozdine, zavrsava teskim neuroloskim sequelama i smrcu.
Pored epohalnog otkrica tzv. growth factor-a u oboljelih od MS,
za koje je italijanska naucnica Rita Levi-Montalcini dobila Nobelovu nagradu
za medicinu 1986. godine, ova bolest i dalje predstavlja kompleksan neuroloski problem i
veliki rebus za danasnju medicinu. Razlog za to je sto se o uzroku bolesti ne zna gotovo nista,
o njenoj patogenezi malo, a prognoza i efikasno lijecenje
su jos uvijek dubioza u eksperimentalnoj fazi.

Vecina lijecnika i naucnika u svijetu se slaze danas s tim, da je bolest autoimmune prirode.
Sta uzrokuje da obrambeni sistem organizma, inace namijenjen borbi protiv vanjskih agenasa,
u slucaju MS napada vlastito tkivo, da budem precizniji
myelinske ovojnice zivcanih vlakana, nije poznato.
Ovojnice zivaca, gradjene od myelina,
oblazu zivcana vlakna jednako kao izolacija sto obavija elektricne zice.

To omogucuje brz i precizan prenos
zivcanih impulsa sa periferije u mozdanu koru (senzitivni putevi) i vice versa, iz motornog
cortex-a, putem motornih puteva, u misice za obavljanje raznih voljnih i nevoljnih pokreta.
Auto-imuna upalna reakcija izaziva ostecenje myelinske ovojnice
zivcanih puteva u mozgu i kicmenoj mozdini, a kasnije i
samih nervnih vlakana, sto zavrsava sa ‘restitutio mal integrum’,
tj. stvaranjem oziljaka (multiple sclerosis).
Ovakva zamjena visoko diferenciranog nervnog tkiva sa primitivnim
niskodiferenciranim vezivnim tkivim oziljka,
rezultira u citavoj paleti razlicitih neuroloskih ispada (poremecenih
funkcija osjeta i motorike), uglavnom permanentnog karaktera.  

Auto-antitijela i upalne stanice organizma napadaju
bjelancevinu (protein) u sastavu myelina.
Sta mijenja tu makromolekulu bjelancevina,
bilo strukturno, bilo da je samo mimikrira, i tako
provocira ovu aberantnu imunolosku reakciju, u potpunosti nije poznato.

Genetski faktori, pretpostavlja se, cine odredjene ljude osjetljivim i sklonim oboljevanju od MS.
Mnogi naucnici vjeruju da odredjeni protein mimikrira myelinski protein i
tako izaziva imunolosku reakciju protiv myelina. Takav protein,
smatra se, moze biti unesen u organizam virusom.

Svi znamo kako se virus razmnozava koristeci genetski materijal iz stanica domacinai proizvodi
nove proteine i stanice, koji djelomicno imaju antigenski sastav domacina.
Drugi naucnici smatraju da osobe sa MS imaju nestabilan imunoloski sistem,
koji hiper-reaguje namyelinski protein, razvijajuci autoimunu reakciju na njega.

Ovakva hyper-imuna reakcija moze biti isprovocirana utjecajima iz
okoline (virusnom infekcijom, kao napr. gripom,
zadnjih godina infekcija Epstein-Barr ovim virusom infetivne
mononukleoze se istice kao vazan faktor u nastanku,
zatim promjene u imunitetu nakon trudnoce itd.)

 

Multiple sclerosis se javlja u 4 glavne forme:

1. Najcesca forma je naizmjenicno pogorsanje i poboljsanje bolesti (relapsing-remitting forma).
Ovu formu karakterisu jasno odvojeni periodi naglog
pogorsanja simptoma bolesti, koji mogu trajati nekoliko nedjelja ili mjeseci,
nakon cega slijedi poboljsanje sa
postepenim nestajanjem simptoma. Vecina oboljelih od MS ima ovu formu oboljenja,
u prvom redu populacija mladjih bolesnika (20 - 40 godina starosti).

2. Progresivna forma (primary progressive) je rjedja i pokazuje stabilno postepeno pogorsanje
simptoma od samog pocetka bolesti
i nema perioda remisije. Ovakvu formu oboljenja uglavnom nalazimo
u populaciji bolesnika starijih od 40 godina.

3. Secondary progressive form. Vise od polovine bolesnika sa
relapsing-remitting formom u kasnijoj fazi bolesti,
nakon naglog pogorsanja ulazi u permanentno pogorsanje
simptoma sto nazivamo sekundarnom progresijom.
U najvecem broju ovih slucajeva poboljsanje simptoma se nikada ne vrati.

4. Progressive relapsing. Ova forma je rijetka i pogadja uglavnom starije pacijente.
Karakterise je progresivno pogorsanje sa epizodama
naglog pogorsanja postojecih simptoma i pojavom novih.
Mogli bi smo je nazvati i fudrojantnom formom.

Faktori koji povecavaju rizik od oboljevanja od MS su:

1. Nasljedje. Zapazeno je da genetski faktori imaju utjecaja u nastanku oboljenja,
u prvom redu u porodicama sa nasljedno nestabilnim imunitetom (osobe sa atopicnom
konstitucijom), premda statistika kaze da djeca osoba oboljelih od MS imaju svega 5% sanse
da obole od iste.
Vecina naucnika koji se bave istrazivanjem MS smatra da je
tendencija ka razvoju bolesti nasljedna,
pa prema tome bolest ce se razviti samo
ako se odredjeni faktori iz okoline sastanu i isprovociraju jednu takvu imunolosku reakciju.

2. Faktori okoline imaju odredjeni utjecaj na razvoj oboljenja, u prvom redu neki virusi i bakterije.
U posljednje vrijeme u zizu interesovanja dosao je Epstein-Barrov virus, inace uzrocnik infektivne
mononukleoze, gdje neke studije isticu da infekcija ovim virusom u kriticnom periodu izlozenosti
moze dovesti do manifestacije MS i nakon 10 godina.

3. Geografski faktori. MS se javlja cesce u hladnijoj klimi, u visoko razvijenim zemljama
Sjeverne Evrope, Kanade, sjevernim drzavama SAD i jugoistocnoj Australiji. Razlog je nepoznat.

Simptomi i znakovi MS znatno variraju, zavisno od nerava zahvacenih demyelinizacijom i
njihove lokacije. Najcesci neuroloski simptomi ukljucuju:

- Napetost ili slabost u jednom ili vise ekstremiteta, tipicno zahvatajuci jednu stranu ili
pak samo donji dio tijela.
- Djelomican ili pak kompletan gubitak vida, najcesce u jednom oku; vrlo
cest simptom je bol pri pomijeranju ociju, koji nekad moze biti prvi i jedini znak bolesti.
- Dvoslike (duple slike) ili zamucenje vida.
- Trnci ili bol u dijelovima tijela, posebno u udovima.
- Strujanje u glavi pri naglom pokretu iste
- Tremor, poremecaj u koordinaciji pokreta, poremecaj u ravnotezi (poz. Rombergov znak)
- Zamor i malaksalost
- Vrtoglavica

Dva ili vise ovih znakova u trajanju od par nedjelja, trebalo bi alarmirati
pacijenta da potrazi ljekarsku pomoc.
Jos se mogu javiti i neki manje tipicni znakovi: spasam i misicna ukrucenost,
otegnut govor, paraliza, problemi sa praznjenjem mjehura,
crijeva ili pak seksualnom funkcijom, pomankanje koncentracije, poremecaj memorije itd.
Zbog sarolike simptomatologije MS moze sliciti drugim neuroloskim oboljenjima,
sto otezava postavljanje tacne dijagnoze, osobito u pocetku kada su znakovi
diskretni i klinicka slika oboljenja se nije u potpunosti razvila. 

Ipak, pazljivo uzeta istorija i precizan neuroloski pregled, te tipican periodican
tok bolest jos uvijek su glavni oslonac u postavljanju klinicke dijagnoze.
Pored klinicki postavljenje dijagnoze, posljednjih godina znacajanu pomoc u dijagnostici,
a pogotovu pracenju i prognozi oboljenja pruza Magnetic Resonance Imaging (MRI).

Danasnji MRI scan, pored toga sto koristi radiotalase i magnetno polje u
snimanju detalja tkiva a ne X-zrake, dakle nema zracenja
, je toliko precizan da sa 100%-tnom sigurnoscu otkriva svaku, pa i najmanju,
leziju u myelinskom omotacu zivaca i nervnih puteva.

Uz dodatak gadolinium boje moguce je locirati nove aktivne lezije i ostecenja nastala u
svega par mjeseci prije skeniranja, sto omogucava pracenje aktivn
osti bolesti, cak i prije pojave simptoma tj. klinickog pogorsanja.
Lumbalna punkcija, iako metod koji vec polako pripada istoriji,
jos uvijek pruza dosta informacija o sastavu liquora (CSF) i
ima svoje mjesto osobito u dijagnostici oboljenja.

Za ispitivanje provodljivosti nervnih puteva koristi se tzv. ‘evoked potential test’
tj. mjerenje elektricnih potencijala u mozgu izazvanih visualnim stim
ulusom (svjetlosnom stimulacijom oka) ili pak electricnom stimulacijom
apliciranom na povrsinu gornjeg ili donjeg ekstremiteta,
sto daje korisne informacije o provodljivosti i stepenu ostecenja pojedinih nervnih puteva.

 

Lijecenje ukljucuje upotrebu terapeutika koji modificiraju tok i ublazuju simptome bolesti,
ali potpunog izljecenja nema, pa to treba tako i shvatiti.
Trenutno najveci hit u terapiji MS je ß-interferon.

Postoje dva tipa ß-interferona: ß-interferon 1a (Avonex, Rebif) i ß-interferon 1b (Betaseron),
geneticki modificirane kopije bjelancevine prirodnog interferona koji organizam
proizvodi da se odbrani od virusne infekcije i stabilizira imunoloski sistem.
Razlika medju njima je u sustini samo u frekvenciji doziranja,
dok im je djelovanje principijelno isto,i svi su ekstremno skupi.

Ovi  lijekovi reduciraju broj relapsa (perioda pogorsanja bolesti) i
ublazuju simptome bolesti za vrijeme relapsa,
ali ne eliminisu pogorsanje u potpunosti. Zbog toga ovi lijekovi imaju efekta
samo kod relapsing-remitting forme MS. Smatra se da se ß-interferon veze za
myelin i stiti ga od anti-tijela i ostecenja upalnim stanicama.

Na taj nacin interferon stiti samo neostecenu myelinsku ovojnicu,
dok su vec nastala ostecenja zivcanih putova trajna. Ipak ovi lijekovi nisu dali ocekivane rezultate,
po svoj prilici usljed pojacanog stvaranja auto anti-tijela koja blokiraju ß-interferon i
drasticno smanjuju bio-raspolozivost ovog lijeka za vezivanje sa myelinom,
te mu se efikasnost drasticno smanjuje poslije nekog vremena upotrebe.

Buduca istrazivanja ce vjerovatno bit
i usmjerena na mogucnost povecanja efikasnosti ß-interferona
konkomitantnom upotrebom corticosteroida.
Ovi mocni imuno-supresori, koji
znacajno smanjuju stvaranje auto anti-tijela,
zbog cega su se godinama i upotrebljavali u lijecenju MS,
te na taj nacin povecaju bio-raspolozivost ß-interferona za vezivanje sa myelinom.

Od ostalih lijekova, alternativa za ß-interferon, treba pomenuti Glatiramer (Copaxone).
Ovaj lijek je takodjer efikasan uglavnom kod relapsing-remitting
forme i njegovo djelovanje se zasniva, slicno ß-interferonu,
na blokiranju vezivanja auto anti-tijela za myelin.

Natalizumab (Tysabri) blokira prolaz auto-immunih tijela iz krvi u
nervno tkivo mozga i tako zaustavlja njihovu inflamatornu akciju, koja ostecuje ovojnice nerava.
Zbog odredjenih nepozeljnih nuspoja,
lijek je povucen sa trzista i danas se uzima u strogo indiciranim slucajevima.
U tretmanu progresivnih formi MS upotrebljavaju se chemo-terapeutici,
u prvom redu Mitoxantrone (Novantrone).

Zbog ozbiljnih nuspojava, potrebana je stalna obzervacija bolesnika za vrijeme tretmana.

Lijekovi koji ublazavaju simptome progresivne forme MS, ali ne utjecu na tok bolesti su:
Corticosteroidi koji se obicno ordiniraju u kratkim kursevima
da bi se reducirala upala u nervnom tkivu
i tako skratila duzina i ublazili simptomi pogorsanja.
U pojedinih bolesnika sa MS javljaju se spasmi i ukrucenost misica,
pa je potrebno ordinirati myo-relaxante napr. baclofen (Lioresal) ili tizanidine (Zanaflex).

Protiv slabosti (fatigue) mogu pomoci antidepresanti,
zatim anti-virusni preparati kao napr. amantadine, cak i narcoleptici (Provigil napr.).
U slucajevima iznenadnog progresivnog toka bolesti, koji ne reaguje na visoke doze steroida,
izmjena plazme (plasmapheresis) katkad pomaze da se zaustavi brzo nastajuci invaliditet.

Zbog niza poremecaja i simptoma koje jedno ovako kompleksno kronicno
oboljenje moze uzrokovati, pristup u lijecenju mora biti multidiciplinaran.

Pored neuroloske i imunoloske terapije, znacajno mjesto u lijecenju zauzima fizikalna i
okupaciona terapija, zatim individualna i grupna psiho-terapija.

Odredjeni rezim zivota uveliko pomaze da se ublaze simptomi oboljenja.
Prije svega potrebno je obezbijediti dovoljno odmora tj. sna; vjezbanje,
osobito na cistom zraku, pomaze da se ocuva misicna snaga, tonus,
balans i koordinacija; cuvati se od vrucine, jer to dovodi do misicne iscrpljenosti;
posebno treba obratiti paznju na ljetne vrucine i drzati se podalje od vruce i vlazne klime,
hladna kupka pomaze u ljetnim mjesecima.

Pored svega recenog, bolesniku je ipak najvaznija podrska porodice i
njegovog neposrednog okolisa. Treba ostati u kontaktu sa prijateljima
, radnim kolegama, cak po mogucstvu, naci posao koji vise odgovara nastalom stanju,
kako bi se sto je duze moguce odrzala aktivnost; jednom rijecju zivjeti
punim zivotom sto je moguce duze.

Povlacenje u sebe samo pogorsava stvar i znatno pogoduje razvoju bolesti.
Psihicka stabilnost i podrska najblizih je glavno oruzje protiv ove bolesti.

Nadam se da je ovaj tekst pomogao da se shvati priroda, tok i prognoza ove opake bolesti.

Puno srece i cuvajte se Banjalucani!

Severin