Cesto se za lijepog vremena spustim do obliznje plaze, Bondi
Beach. To je kultna plaza grada Sydney-a, dobro znana svim
turistima koji su ikada posjetili ovaj grad. Na prilazu
plazi i duz citave njene duzine panoi svih velicina sa
beskonacno mnogo upozorenja najcrnje sadrzine o stetnom
djelovanju sunca i neophodnosti zastite koze odjecom,
kremama i sesirima. Uz glavnu promenadu, radnje krcate
raznim suvenirima, opremom za surf i sto je najvaznije
rekvizitima za zastitu od sunca, koje ovdje bezpostedno przi
270 dana u godini. Tokom ljeta, koje ovdje traje oko 6
mjeseci, svako vece barem pet puta na svakom od sest glavnih
TV kanala mogu se vidjeti adds-upozorenja o stetnosti
izlagana suncu i otkrivanja nezasticene koze UV zracenju. Pa
ipak, plaza je gotovo uvijek krcata gologuzim Brazilijankama
i lokalnim dizacima tegova, tradicionalnim momcima
zaljubljenicima ‘lepog tela’, prikazujuci tako po citav dan
svoja fizicka dostignuca i prkoseci ‘smiling assassin-u’
koji neumitno uzima svoj danak. I kada se god upitamo ne
pretjerujemo li sa platnom na sebi, dok posmatramo neku crnu
panteru bez icega na sebi kako elegantno promice kraj nas,
iz ovog sanjarenja nas probudi duboki glas nekog preprzenog
transvestita: ‘Doktore, moj mladez je promijenio boju!’

Koliko god covjek nastojao da ne bude ‘dark’, crna kronika
ove nase svakodnevnice je uvijek tu da ga opomene na njeno
prisustvo. I zaista sve je crno po pitanju melanoma, od
izgleda same lezije na kozi do prognoze oboljenja, koja nije
nimalo ruzicasta. Svake godine u Sjedinjenim drzavama umre
75 000 ljudi od sunca, dok u 55 000 Amerikanaca biva
dijagnostikovan melanom. U Australiji, koja je po broju
stanovnika deset puta manja od USA, umre od melanoma svake
godine 800 njenih gradjana. Po podacima iz 1999 (kada je
Australija brojala 17.5 miliona) bilo je dijagnostikovano
8243 slucaja malignog melanoma, od cega 4627 su bili
muskaraci a 3616 zene. To je danas cetvrti zlocudni tumor po
ucestalosti medj’ Australijancima i najcesci malignitet
dijagnostikovan u starosnoj grupi izmedju 15 i 44 godine.
Imajuci u vidu da je pretjerano izlaganje suncu nezasticene
koze jedan od glavnih cimbenika u nastanku ovog malignoma,
te da je zivot u Australiji, kao juznom kontinentu, skopcan
sa velikim rizikom od razvoja melanoma, to nije ni cudo da
je njegova incidenca u sjevernoj drzavi Queensland dva puta
veca nego u Victoriji, saveznoj drzavi koja lezi 1500
kilometara juznije.
Melanoma nastaje u melanocitima, stanicama u kozi koje
sintetiziraju pigment melanin. Pod utjecajem UV zracenja,
ova sinteza se intenzivira, kao prirodni
adaptacioni/obrambeni mehanizam, dajuci kozi tamniju
nijansu, tzv. ten (tan). Kod crne i hispanik rase, sa
nasljedjenim fenotipom adaptiranim na intenzivno UV zracenje
tropskih pojaseva, ova sunceva radijacija predstavlja nesto
manji ‘health hazard’, dok za svjetsku Caucasian populaciju
predstavlja ‘cist karcinogen’ i ozbiljan zdravstveni problem
u vecini tzv. ‘zemalja Sjevera’. Ovo je narocito doslo do
izrazaja u posljednje 2 decenije, kada je emisija green
house gasova, nastala intenzivnim sagorijevanjem fosilnih
goriva u industriji i energetici visoko razvijenih zemalja,
dovela do potpunog unistenja ozonskog omotaca atmosphere,
koji djelomicno absorbuje suncevo UV zracenje, pa je ova
radijacija sada, bez ikakvog filtriranja, gotovo jednaka
onoj u svemiru. Bojim se da cemo uskoro hodati u
skafanderima (Columbia Ltd. hahaha). Osim koze, kao
predilekcionog organa, melanoma moze nastati i u oku, te
rijetko u unutrasnjim organima, u prvom redu crijevu.

Mladez ili medicinski naziv nevus je nakupina pigmentiranih
stanica, melanocita, u kozi. Normalan mladez je crn, tamno
ili svjetlo braon boje. Cijelom povrsinom mladeza boja je
uniformna i moze biti ovalnog ili okruglog oblika
jasno/ostro ogranicen od okolne koze. Velicina je obicno do
6 mm u precniku, premda moze biti veci ili manji. Vecina
ljudi ima 10-40 mladeza razlicito rasporedjenih po citavom
tijelu. Vecina nevusa nastane prije 20. godine i mogu se u
kasnijim godinama mijenjati, cak i nestati sa starenjem.
Neki ljudi mogu imati jedan ili vise velikih mladeza
(radiusa do 12 mm) u nivou koze sa iregularnim rubom i
mjesavinom u bojama ukljucujuci ten, braon, crvenu ili pink.
Ovakve mladeze zovemo dysplastic nevi, i oni su skloni
malignoj alteraciji mnogo vise nego obicni nevusi. Iako
dysplasticni nevusi mogu pokazivati polimorfiju u bojama i
nepravilne rubove, to jos uvijek ne znaci da su maligno
promjenjeni, ali skorasnja promjena boje, intenzivan rast
ili gruba nepravilna granica prema okolnoj kozi, budi
sumnju na neo-proces. The American Academy of Dermatology
izdala je smjernice za detekciju melanoma i drugih koznih
neoplazmi, koja je internacionalno usvojena i koristi
A-B-C-D-E code za registrovanje i ‘self-assessment’
promjena na kozi i ide ovako:

A- asymmetrical shape-nevusi iregularnog oblika, specijalno
oni nejednakih polovina

B-irregular border-mladezi nepravilnog, cvornovatog ili
izbocenog ruba, tipicni za melanoma.

C-changes in color-skorasnje promjene u boji, te
polimorfizam u boji preko citave promjene

D-diameter-novi intenzivan rast vec postojeceg, velikog
mladeza.

E-elevation-nevus izdignut iznad nivoa koze sa grubom
hrapavom povrsinom

Jos neki znakovi mogu ukazivati na maligne promjene u nevusu
i ukljucuju: ljuspavu, grubu povrsinu, svrab, otvrdnjavanje,
sirenje pigmenta u okolnu kozu, krvarenje isl.
Melanomi variraju u svom izgledu i mogu pokazivati jedan ili
vise od gore pobrojanih znakova. Iako mogu nastati bilo gdje
na tijelu, ipak se pojavljuju najcesce na mjestima
izlozenim suncu, kao ledja, noge, ruke i lice. Katkada se
melanoma moze naci i na mjestima koja nikad ili vrlo rijetko
ugledaju svjetlost dana, cak i na vrlo bizarnim mjestima,
kao napr. izmedju prsta na nogama, na tabanima, ispod nokta
(tzv. subungual melanoma), dlanovima, kosmatom dijelu glave
ili genitalijama, zatim sluznici nosa, anusa, vagine ili,
sto i nije tako rijetko, oku. Ovi tzv. skriveni melanomi
(hidden melanomas), su po pravilu izuzetno maligni,
vjerovatno iz razloga sto bivaju kasno otkriveni, kada se
tumor vec lokalno znatno prosirio i metastazirao u udaljene
organe.
Nekoliko je osnovnih vrsta melanoma, uglavnom klasificiranih
prema morfologiji i tipu lokalne ekspanzije:

- Superficial expanding melanoma (Superficial spreading
melanoma SSM) kakva je vecina ovih tumora; siri se
povrsinski sa polimorfijom u boji, obicno u nivou koze,
premda moze biti i izdignut, narocito na rubu, koji je
hrapave povrsine, nepravilno ogranicen. Iako je u pocetnim
fazama ogranicen na povrsne slojeve koze, u kasnijoj fazi
invadira dublje slojeve.

- Nodular melanoma (NM) je najagresivniji i pocinje kao mali
cvoric, jasno odredjene granice, sa citavom paletom boja
koje moze poprimiti od crne, plave, braon, sive sve do
crvene. Invadira duboke slojeve koze od pocetka i vrlo rano
daje metastaze, te kad se otkrije obicno je vec dobrano
uznapredovao.

- Acral-lentiginous melanoma (ALM) javlja se obicno kod
ljudi sa tamnijom puti, Afrikanaca i Azijata, obicno ispod
nokta ili slicnoj neuobicajenoj lokaciji, pa cesto biva
zamjenjen sa nekom benignom promjenom. Vrlo je maligan i
rano se siri u dublje slojeve koze.

- Lentigo maligna melanoma (LMM) je najdobrocudniji od svih
melanoma. Javlja se obicno na dijelovima tijela dugo vremena
izlozenom suncu, vrlo cesto na nosu ili licu. Sporo
napreduje, uglavnom povrsno, i tek poslije niza godina moze
poceti da se siri u dublje slojeve. Jedini problem
predstavlja njegovo odstranjenje i skopcano je sa dosta
tehnickih problema, pogotovu kod njegove lokacije na nosu
ili licu.

Koza je po povrsini najveci organ u tijelu i iako o njoj
najcesce razmisljamo u kozmetskom smislu, ona ipak obavlja
niz vrlo vaznih funkcija u covjekovu tijelu, u prvom redu
daje oblik tijelu i objedinjava ga u jednu dobro
organizovanu cjelinu; zatim regulise tjelesnu temperaturu, i
uopste stiti nas organizam od fizickih, kemijskih i
bioloskih agensa iz okoline. Jedan od takvih fizickih agensa
je i UV zracenje. Kozu, ugrubo, cine tri sloja: epidermis,
dermis i potkozni sloj. Povrsni sloj ili epidermis je
debljine olovkine linije i sacinjavaju ga squamozne stanice
na povrsini, bazalne stanice u dubljem dijelu epidermisa,
koje se stalno mnoze i istiskuju stare mrtve stanice
epiderma od baze prema povrsini, odrzavajuci tako fizioloski
proces obnavljanja, umiranja i ljustenja povrsnog dijela
koze. Medj’ bazalnim dijelom epiderma razasuti leze
melanociti, stanice koje proizvode pigment melanin i na taj
nacin stite unutrasnje slojeve koze, pa i tijela, od
negativnog utjecaja UV zracenja. Ovaj kontrolisani red
obnavljanja i propadanja povrsnog sloja koze je pod
direktnom supervizijom DNA, tog bitka, alfe i omege svega
zivuceg na ovom nasem planetu, koji posjeduje precizne
instrukcije za sve kemijske reakcije u nasem tijelu. Sta
uzrokuje poremecaje u makro-molekuli DNA tj. u genomu
epidermalne stanice (squamozne stanice , bazalne stanice
ili melanocita) i njeno nekontrolisano dijeljenje tj.
squamous, baseocellular carcinoma ili pak melanoma, trenutno
je predmet opseznog istrazivanja sirom svijeta i nije u
potpunosti razjasnjeno, ali se smatra da je vise, prije nego
samo jedan od faktora, odgovorno za nastanak ove
neoplasticne ekspanzije.
UV zracenje suncevog spectra je suvise kratke talasne duzine
da bi ga ljudsko oko moglo registrirati i sastoji se od tri
podvrste razlicite talasne duzine: UV zrake A, B i C. UV
zraci C su kompletno absorbirani ionskim/ozonskim omotacem
atmosfere (nekad bilo, sad se s….) i ne dospijevaju do
zemljine povrsine, dok UV A i B zraci neometano prolaze kroz
atmosferu i kao takvi padaju na nasu kozu izlozenu suncu.
Izuzetno stetno i kancerogeno djelovanje UV zraka C je od
ranije poznato, dok je danas sve vise raporta o mutagenom
efektu UV zraka B, te se njihova uloga u velikoj incidenci
raka koze, specijalno melanoma, u zemljama oko ekvatora (jer
je ozonski omotac tu najtanji), zemljama juzne polulopte
(jer je ionski omotac tu najvise ostecen), te kod pretjerane
upotrebe UV lampi i kreveta, smatra najodgovornijom. Iako
najvazniji faktor, ipak se pretjeranim izlaganjem suncu ne
moze objasniti nastanak svih melanoma. Od drugih uzroka
vaznu ulogu igraju nasljedje, dob i razni karcinogeni kao
sto su ugljena prasina, katranska smola, razni sastojci
tekucina za zastitu drveta, sastojci pesticide, radium isl.
Posebno vaznu ulogu ima nasljedje, jer jedan ili vise
oboljelih bliskih rodjaka uveliko povecava rizik za ostale.
Narocito je veliki rizik u porodicama sa tzv. familial
atypical multiple mole melanoma (FAMMM) syndrome, sto
ukljucuje porodicnu istoriju sa jednim ili vise bliskih
rodjaka oboljelih od melanoma i vise od 50 mladeza po
tijelu, od kojih su neki atypicni. U takvim slucajevima
potrebno je kontrolirati mladeze svakih 4-6 mjeseci.

Nakon ovog sto je receno, nije tesko zakljuciti koji su to
risk faktori koji pogoduju nastanku melanoma, te ce biti
samo pomenuti, bez posebnog elaboriranja: svijetla koza,
pretjerano izlaganje suncu i istorija opekotina od sunca,
zivot u suncanom geografskom pojasu (napr. Australia hahaha)
ili na velikoj visini (Peru napr.), FAMMMS i prisustvo
mnostva mladeza po tijelu, porodicna ili licna istorija raka
koze, nestabilan ili oslabljen imunoloski sistem, izlozenost
hazardnim utjecajima okoline, te rijetki geneticki
poremecaji i oboljenja drugih organa koji predisponiraju
nastanku melanoma (Peutz-Jeghers syndrome napr.).

American Cancer Society (ACS) preporucuje pregled koze svake
3 godine u dobi izmedju 20 i 40 godina i jedanput godisnje u
dobi preko 40 godina. Ovo ukljucuje screening pregled od
glave do malog prsta na stopalu, i to od strucnog lica,
dermatologa. Royal Australasian Collage of Dermatology
preporucuje ovakav dermatoloski pregled svake godine za
grupu izmedju 20 i 40 godina, dok za one preko 40 godina
jednom u sest mjeseci, zbog vece izlozenosti mutagenom
djelovanju sunceva zracenja u toplom klimatskom pojasu.
Takodjer se preporucuje, za one iznad 18 godina, da
pregledaju sami sebe barem jedanput mjesecno. To je korisno
da bi se upoznali sa ponasanjem mladeza i pjega na
sopstvenom tijelu i da bi se registrovale bilo kakve, pa i
najmanje, promjene u njima sto je moguce ranije. Bilo kakva
promjena rasta, boje ili oblika postojeceg mladeza, ili
lezija koja ne srastava vise od dvije nedjelje moze znaciti
pocetak malignog procesa i zahtijeva strucnu konsultaciju.
Premda se kod nekih koznih neoplazmi dijagnoza moze
postaviti inspekcijom prostim okom, ipak je biopsija i
patohistoloski pregled matrijala to sto daje definitivan
odgovor o kakvoj se promjeni radi. Ako se radi o manjoj
leziji, doktor ce ici na excisional bipsy-kruzno ili
elipticno isjecanje i odstranjenje cijele lezije sa uskim
dijelom zdravog tkiva uz rub, a kasnije prema
patohistoloskom nalazu na eventualnu reeksciziju, na osnovu
Breslow ili pak Clark-ovoj procjeni debljine koznog omotaca
zahvacenog malignim procesom. Inciziona biopsija se koristi
kod mladeza sa vecom povrsinom ili tumora lociranih na
sakama ili licu, gdje ekscizija ostavlja velike oziljke. U
takvim slucajevima za laboratorijsku analizu uzima se samo
dio gdje su promjene najizrazanije ili sa najiregularnijeg
ruba promjene. Nasuprot uvrijezenom vjerovanju da inciziona
biopsija uzrokuje sirenje melanoma, to ipak nije slucaj.

U slucaju pozitivnog histoloskog nalaza, potrebno je uraditi
staging, koji direktno odredjuje buduce lijecenje i prognozu
tumora. Kriterioni koji se koriste u staging-u melanoma su
sljedeci:
- Debljina i dubina melanoma (thickness and depth) odredjuje
patolog pregledom preparata pod mikroskopom i debljina
cancerozne lezije je najvazniji faktor u planiranju
lijecenja i prognozi tumora. U principu, sto je neoplasticni
proces deblji, to je oboljenje ozbiljnije i sa losijom
prognozom.

- Prosirenost (spread) je odredjena sirenjem tumora u okolne
limfne cvorove i koristi metodu poznatu kao ‘sentinel node
biopsy.’ Doskora se zajedno sa radikalnom ekscizijom
primarne lezije, odstranjivalo sto je vise moguce
regionalnih limfnih cvorova, kako bi se bilo sigurno da su
svi limfni cvorovi koji bi eventualno mogli biti zahvaceni
malignim procesom bili odstranjeni. Kako je to bilo skopcano
sa komplikacijama kao sto je lymphedema (enormnim otokom
podrucja koje ti limfni cvorovi dreniraju, pa i citavog
ekstremiteta) i drugim nuspojavama, ovaj operativni pristup
je napusten. Danas se radije ide na odstranjenje prvog
(najblizeg) limfnog cvora koji neposredno drenira podrucje
neoplasticnog procesa i ako je histoloski nalaz malignih
promjena u ovom sentinel node-u negativan, postoje minimalne
ili nikakve sanse da je neki od preostalih cvorova zahvacen
malignim procesom, te nema potrebe za njihovim
odstranjenjem.

Melanoma je stupnjevan brojevima od 0-IV i ide ovako:

- Stage0 je in situ melanoma. U ovom stadiju tumor je
ogranicen na epidermis i nije zapoceo sirenje. Dijagnoza i
tretman tumora u ovom stadiju garantira dobru prognozu.

- Stage I-IV su invazivni stadiji tumora. U stadiju I tumor
je tek zapoceo ekspanziju izvan epidermisa i njegov tretman
u ovom stadiju pruza vece sanse za izljecenje, dok se
otkrivanjem i tretmanom melanoma u visim stadijima
proporcionalno smanjuju sanse za izljecenje. U IV stadiju
tumor se prosirio u druge organe, kao sto su pluca, jetra,
kosti, mozak itd.i sanse za izljecenje su minimalne. Vrlo
cesto u ovom stadiju odstranjenje primarnog tumora nije
moguce, ali radio terapija, bio-terapija i druge, uglavnom
eksperimentalne, vrste tretmana mogu ublaziti simptome
oboljenja.

U odabiru odgovarajuceg tretmana, koji moze ukljucivati
kirurgiju, chemo, radio ili bio-terapiju, te eksperimentalnu
terapiju ili kombinaciju neke od ovih ili svih opcija,
najvazniju ulogu ima stage primarnog tumora, dob i trenutno
zdravstveno stanje pacijenta, te licne preference oboljelog.
Tipicno, melanomi u ranom stadiju ili oni koji se nisu
prosirili izvan koze, tretiraju se kirurski, ekscizijom ‘in
toto’. Dubina i sirina ekscizije odredjena je histoloskim
nalazom. U ovakvim slucajevima, kirurska terapija je i
jedini tretman, te ne zahtijeva nista dodatno. U lokalno
invazivnim melanomima, potrebno je uraditi siroku eksciziju,
te mjesto odstranjene neoplazme prekriti ‘skin graft-om.’
Tretman melanoma koji se prosirio izvan koze u druge organe
moze ukljucivati, pored kirurgije koja oslobadja od lokalnih
simptoma, i chemoterapiju, koja upotrebljava citostatski
tretman jednim ili kombinacijom dva ili vise
chemoterapeutika, zatim radioterapiju zracenjem, te
biological therapy (immunoterapiju) koja koristi biological
response modifiers (BRMs) kao sto su interleukin-2 i
interferon, koji se stvaraju u stanjima infekcije, da
imunoloski nadvladaju maligni proces. Zadnjih godina je u
upotrebi i terapija genima. Iako jos u eksperimentalnoj
fazi, ovaj tretman ima za cilj da promjenjene gene u
malignoj celiji odgovorne za nekontrolisan rast zamjeni
zdravim i tako zustavi ovaj neobuzdani rast. Ipak ostaje da
se vidi koliko je ovakav pristup efektan u prekidanju
neoplasticnog procesa.

Dobra vijest u ovoj bjelosvjetskoj pandemiji melanoma i
drugih koznih neoplazija je da sljedece mjere
predostroznosti mogu znatno reducirati pojavu melanoma cak i
u nekim za nastajanje melanoma vrlo povoljnim okolnostima:

- Izbjegavati izlaganje suncu izmedju 10 a.m. i 4 p.m. cak i
u zimskom periodu kad je oblacno, jer oblaci ne pruzaju
dovoljnu zastitu protiv mocne UV radijacije.

- Tokom citave godine koristiti sunscreen protection
(zastitnu kremu) sa protektivnim faktorom (SPF) 30.

- Nositi odjecu koja stiti (sesir sa sirokim obodom, duge
rukave, duge nogavice, wetsuit kostime itd.).

- Izbjegavati pretjerano kvarcanje u solariju (lampe, UV bed
isl.)

- Biti upoznat sa cinjenicom da neki lijekovi kao pojedini
antibiotici, lijekovi za snizavanje cholesterola,
antihipertenzivi, oral hypoglicemici, nonsteroidal
anti-inflamatory drugs (NSADs), isotretinoin (Accutane) cine
kozu pojacano osjetljivom na suncevo zracenje, te bi oni
koji trose ove lijekove trebali izbjegavati podnevno sunce.

- Provjeravati kozu i prijaviti svaku promjenu svome
doktoru.

- Odlaziti na redovne preglede kod dermatologa, osobito oni
u dobnoj skupini preko 40 godina i pod visokim rizikom od
melanoma, kako je preporuceno u gornjem tekstu.

Nadam se da ce vam ovo pomoci da razumno absorbirate
suncevu energiju i tako ostanete zdravi.

Lijep pozdrav i ugodan odmor na nasem plavom Jadranu!

Severin