Lupus bi mogli svrstati u imunolosko oboljenje, u grupu tzv.
autoimunih oboljenja, zajedno sa rheumatoid arthritis-om
(RA), sclerodermom, Crohn-ovom bolescu, psoriazom i poduzom
listom drugih oboljenja jednake ili slicne patogeneze. U
ovakvim oboljenjima imuni sistem, dizajniran da brani
organizam od stranih uljeza (bakterija, virusa i drugih
vanjskih agenasa), napada pojedina tkiva vlastitog
organizma, ne prepoznavajuci ih vise kao svoja i tretirajuci
ih kao strana, dovodeci do teskih i nepopravljivih ostecenja
istih, koje nerijetko zavrsava i potpunim otkazivanjem
pojedinih vitalnih organa, te ranom smrcu oboljelog. Ova
nova klasifikacija ovakvih oboljenja, prije nego ranija koja
je SLE svrstavala u kronicna multisistemska degenerativna
oboljenja nepoznata uzroka, promjenila je i pristup u
njihovu lijecenju, gdje se teziste stavlja na obuzdavanju
aberantne imunoloske reakcije, radije nego interferiranje u
lokalnoj upali i medijatorstvo u stepenu lokalnog ostecenja
napadnutog organa kao sto se to nekada cinilo. Iako moderan
tretman ovog oboljenja nije doveo do njegova potpunog
izljecenja, ipak mora se priznati da je uveliko poboljsao
kvalitet zivota oboljelih, te pacijenti oboljeli od SLE i
slicnih oboljenja danas mogu voditi aktivan i pun zivot, za
razliku od proslosti kada su ovakvi pacijenti nakon sto bi
se tegobe pojavile i bolest bila dijagnostikovana, ostatak
zivota vecinom provodili po bolnicama, cekajuc’ otkazivanje
jednog po jednog organskog sistema.

Lupus je multisistemska bolest sa mnogobrojnim raznolikim
simptomima, pa je tacan pocetak bolesti tesko odrediti, a da
i ne govorimo o tome kakvu konfuziju u postavljanju
dijagnoze moze napraviti, pa se stoga lupus redovito nalazi
na diferencijalno-dijagnostickoj listi svakog lijecnika. I
pored sarolikosti u simptomatologiji ove podmukle bolesti,
US National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and
Skin Deseases (NIAMS) izdala je listu najcescih simptoma
koji se javljaju u vecine oboljelih i trebale bi posluziti
fizikusu kao orijentir da posumlja na postojanje Lupus-a ako
se njegov pacijent zali na umor, ekstremnu slabost i
iscrpljenost, bolne i otecene zglobove (arthritis),
neobjasnjenu groznicu i subfebrilnost (temperatura oko
37◦ C), osip (narocito na licu, u obliku leptira ili
drugim dijelovima tijela u obliku erythema nodosum), te
problemi sa bubrezima. Bolest je karakterizirana
fluktuirajucim tokom tj. periodima poboljsanja i pogorsanja
bolesti.
Pitanje koje se namece u ovakvim kronicnim oboljenjima je
to, ko je najcesce pogodjen ovom bolescu i zasto je
odredjena populacija vise sklona oboljevanju od ove bolesti
nego drugi? Lupus se jos uvijek smatra zenskom bolescu, jer
zene suvereno dominiraju nad muskarcima u ovoj statistici;
bolest je tri puta cesca kod Amerikanki africkog porijekla
nego onih Caucasian rase, zatim mnogo se cesce srece u zena
spanskog/latino-americkog i azijskog porijekla te, u zena
Native American descent (Sjeverno-americkih indijanaca).
Lupus se cesto pojavljuje u familijama, ali je incidenca
medju prvim srodnicima (bracom i sestrama) jos uvijek mala.

Postoji vise vrsta Lupusa:

- Systemic lupus erythematosus (SLE) je najcesca forma ove
bolesti i kada se kaze Lupus uglavnom se misli na SLE, te cu
i ja u mom danasnjem izlaganju biti usredsrijedjen na ovu
formu oboljenja. Klinicka slika moze ukljuciti niz, vise ili
manje izrazenih, simptoma razlicitog intenziteta i bolest
moze zahvatiti jedan ili, sto je cesce, vise organskih
sistema. Iako se bolest uglavnom javlja u dobnom uzrastu
izmedju 15 i 45 godina, oboljenje ponekad srecemo i u
djecijem uzrastu, kao i u osoba trece dobi.

- Discoid lupus erythematosus je kronicna kozna forma u
obliku crvenog diskoidnog osipa na licu, skalpu ili drugim
dijelovima tijela. Diskoidni eritem na licu u obliku leptira
je toliko tipican za Lupus, da se u proslosti, kada su
dijagnosticke metode za otkrivanje ove bolesti bile znatno
skromnije od danasnjih, dijagnoza iskljucivo i postavljala
inspekcijom tj. nalazom ovog butterfly erythema. Ove
diskoidne eflorescence mogu vremenom otvrdnuti i biti
pokrivene ljuskama ili cak prerasti u oziljke. Promjene se
takodjer mogu povuci, te poslije duzeg ili kraceg vremena
ponovo pojaviti. Mali procenat ljudi sa diskoidnim lupusom
razvije kasnije SLE.

- Subacute cutaneous lupus erythematosus karakterisan je
koznim lezijama u obliku erythema nodosum na dijelovima
tijela izlozenim suncu. Ovakve lezije ne ostavljaju
oziljke.

- Pojedini lijekovi mogu takodjer uzrokovati nastanak
lupoidnih promjena i takvu vrstu lupusa nazivamo
Drug-induced lupus. Simptomi nalikuju onim u SLE i najcesce
ukljucuju arthritis, osip, groznicu, bol u grudima isl. Ovi
simptomi obicno iscezavaju kada se prestane uzimati
odredjeni lijek. Sistemske promjene u ovoj formi lupusa
obicno ne zahvataju mozak i bubrege.

- Chilblain lupus karakterisu promjene u obliku
ljubicasto-plavih, osjetljivih cvorica na prstima nogu i
saka, ali ponekad i na koljenima, nosu i usnim skoljkama,
koji nalikuju smrzlinama, po cemu je ova forma i dobila ime
(chilblain=smrzotina). Poslije nekoliko godina osobe sa
chilblain lupusom mogu razviti diskoidne promjene i forma
preci u Discoid lupus.

- Neonatal lupus najcesce se javlja u novorodjencadi majki
sa SLE, Sjogren’s syndromom ili ponekad u beba potpuno
zdravih trudnica. Vise istrazivanja u ovoj oblasti govori u
prilog auto-antitijelima u krvi majke zvanim anti-Ro (SSA) i
anti-La (SSB) kao uzroku ovog lupusa u novorodjencadi. Na
rodjenju bebe imaju razvijen osip, poremecaj funkcije jetre
i slabokrvnost. Kroz vise mjeseci ovi se simptomi povlace i
poremecaj postupno sanira. Iznimno, bebe sa neonatalnim
lupusom mogu razviti ozbiljno oboljenje srca sa poremecajem
ritma. Iako je neonatalni lupus rijetko oboljenje, cak i kod
zena sa SLE, potrebna je kod svih anti-R0 ili anti-La
titar-pozitivnih trudnoca cesta i stroga ultrazvucna (US)
kontrola, narocito izmedju 16 i 30 tjedna trudnoce. Sve zene
pod visokim rizikom od komplikacija lupusa, kao i njihove
bebe, bi trebali biti podvrgnuti intenzivnom perinatalanom i
postnatalnom anti-lupusnom tretmanu kako bi se
preduprijedile ozbiljne komplikacije koje ovakva rizicna
trudnoca nosi.

Pravi uzrok Lupusa nije poznat. Danas se smatra da
kombinacija genetskih cinilaca, utjecaja okoline i
hormonalnih faktora igra odlucujucu ulogu u nastanku ovog
kompleksnog oboljenja. Cinjenica da se SLE javlja u
pojedinim familijama ne opravdava forsiranje ove hipoteze,
pogotovu kad se zna da pojedinacni ‘lupus gen’ nije jos
uvijek izoliran, nego to prije ima za cilj nominiranje ovog
oboljenja za listu prioriteta buduceg genetskog
inzenjeringa. Stvar dodatno komplicira vise gena za koje se
smatra da bi mogli biti odgovorni za pojavu oboljenja i
determiniranje koji organi ce biti zahvaceni SLE. Zbog toga,
vecina drugih naucnih izvora smatra samu genetsku teoriju
neodrzivom i ukljucuje u etiologiju niz drugih negenetskih
faktora kao sto su ekspozicija suncu, dogotrajnom stresu,
odredjeni lijekovi i infektivni agensi, kao virusi napr.

Razne forme lupusa mogu uzrokovati razlicite vrste simptoma,
od kojih najcesce srecemo sljedece:
-bol u misicima, te otok i bol zglobova
-neobjasnjena groznica
-vec spomenuti osip na licu
-bolovi u grudima, osobito pri dubljem udisaju su svakako
znak oboljenja pluca
-neobjasnjen gubitak kose
-blijede i modre okrajine, narocito prsti na sakama i
stopalima pri izlozenosti stresu i hladnoci (Raynaud-ov
fenomen).
-osjetljivost na sunce
-periorbitalni edem i otok nogu
-ulceri u usnoj supljini
-otok zlijezda
-ekstremna opsta slabost i zamor
Pored koznih promjena, slijedeci organi mogu biti zahvaceni
Lupusom:
-Bubrezi, u prvom redu nephritis, te su promjene u krvi i
urinu kao i otok oko ociju i na nogama jedini znaci lupusa.
Posto su bubrezi vitalni organi, lupus u ovom stadiju
zahtijeva intenzivan tretman kako bi se sprijecilo njihovo
permanentno ostecenje.
-Pojedini pacijenti sa Lupusom razvijaju eksudativni upalu
pleure (pleuritis), sto uzrokuje zestok bol pri disanju.
Oboljeli od SLE nerijetko razvijaju i pneumoniju.
-U nekih pacijenata SLE proces zahvata mozak ili centralni
nervni sistem, sto moze uzrokovati glavobolje, nesvjesticu,
poremecaj memorije, promjene u ponasanju, probleme sa vidom,
epi-napade isl.
- Ako upala zahvati krvne sudove (vasculitis) moze izazvati
smetnje u protoku krvi, od sasvim blagih koje ne zahtijevaju
tretman do ozbiljnih koje zahtijevaju promptnu
intervenciju.
- Od promjena u krvi vrlo cesto susrecemo anemiju kao jedan
od dominantih parametara, ali vrlo cesto i leukopeniju i
thrombocytopeniju. Neki pacijenti su skloni i trombozi.
- Kod jednog broja oboljelih od SLE upala zahvata srce, pa
je myocarditis ili endocarditis vodeci i najopasniji znak
sistemskog upalnog procesa. Nije rijedak ni pericarditis,
sto uzrokuje zestoke bolove u sredogrudju.

Dijagnoza Lupusa je ekstremno teska i delikatna, jer je
simptomatologija dosta sarolika i neodredjena a testovi
nespecificni, pa mogu proci mjeseci i godine dok doktor ne
slozi mozaik od simptoma i znakova neophodnih za
postavljanje tacne dijagnoze ovog kompleksnog oboljenja.
Kako je gore pomenuto, ne postoji jedinstven test kojim se
sa sigurnoscu moze ustvrditi postojanje Lupusa, te je
dijagnostika ove bolesti najvecim dijelom bazirana na
podrobno i precizno uzetoj istoriji od strane doktora i
tacnim podacima i zapazanjima pacijenta, uz savjestan i
sveobuhvatan fizikalni pregled te citavu bateriju testova i
pretraga od kojih su najvazniji sljedeci:
Najkorisniji test je onaj koji otkriva postojanje
auto-antitijela u krvi oboljelog od Lupusa, u prvom redu
antinuclear antibody (ANA). Ovaj test otkriva postojanje
antitijela koja reaguju na komponente jedra (nucleus-a) u
stanicama tkiva vlastitog organizma. Pored toga sto je test
koristan, ipak nije dovoljno specifican da bi na osnovu samo
ovog testa mogli sa sigurnoscu postaviti dijagnozu Lupusa,
posto ANA-test moze biti pozitivan i u nekim drugim
autoimunim oboljenjima, infekcijama, pa cak i kod jednog
broja potpuno zdravih osoba. Pored ovog, postoje testovi na
pojedine tipove antitijela koja se specificno pojavljuju u
krvi oboljelih od Lupusa, iako i ovdje oboljeli od Lupusa ne
moraju biti pozitivni, kao i to da svi test-pozitivni ne
moraju bolovati od SLE. Ova antitijela ukljucuju: anti-DNA,
anti-Sm, anti-RNP, anti-Ro (SSA), te anti-La (SSB). Svi ovi
testovi daju samo orijentaciju da bi se lakse doslo do
dijagnoze, dosta su skupi, te se ne koriste rutinski u
dijagnostici SLE.
U nastojanju da dodje do tacne dijagnoze, osobito u
slucajevima gdje klinicka slika nije jasna, doktor moze
uraditi biopsiju koze ili bubrega, ako su ovi organi
zahvaceni Lupusnom upalom.
Korisno je ponekad uraditi anticardiolipin/antiphospholipid
antibody test. Prisustvo ovih antitijela ukazuje na visok
rizik od razvoja tromboze, dok u trudnoci indicira na visok
rizik od pobacaja kod zena oboljelih od Lupusa.
Na kraju treba jos jedanput naglasiti da je pacijenta sa
sumnjom na SLE potrebno posmatrati u cijelosti, uzeti
precizno istoriju, uraditi podroban fizikalni pregled, te
uraditi nespecificne testove mokrace i krvi (pregled urina,
ESR, FBC, biokemijske pretrage krvi), pa tek na osnovu
sveukupnog nalaza tj. svih gorespomenutih pretraga postaviti
dijagnozu Lupusa i otpoceti sa odgovrarajucim tretmanom.

U tretiranju Lupusa kao multi-sistemske bolesti, vrlo cesto
je ukljucen citav tim specijalista, a tretman je usmjeren na
nekoliko razlicitih polja, kako bi se postigao pun efekt u
lijecenju ovog kompliciranog stanja i na taj nacin sto je
moguce vise umanjile posljedice i ostecenja pojedinih organa
zahvacenih Lupusnim upalnim procesom. Koordinaciju u
tretmanu i po potrebi ukljucivanje drugih profesionalaca u
tretman, trebalo bi biti povjerano jednom lijecniku, da li
specijalisti opce prakse ili internisti, sporedno je.
Vremenom, kako bolest prolazi kroz pojedine faze i pacijent
prolazi kroz razlicite tretmane, potrebno je ukljucivati i
lijecnike razlicitih specijalnosti u tretman kao napr.
imunologa, hematologa, dermatologa, nefrologa, reumatologa,
neurologa, fizijatra, psihijatra i druge relevantne
specijaliste.
Kako je glavni supstrat ove bolesti autoimuna upala
pojedinih organa, u prvom redu, koze, zglobova i bubrega,
teziste terapije je usmjereno ka suzbijanju ove aberantne
imunoloske reakcije, zatim upalnog procesa kao njene
posljedice, te ublazavanje simptoma bola, groznice i
fizickog invaliditeta oboljelog. Kako je stress jedan od
glavnih cimbenika u remecenju imunoloske ravnoteze organizma
i moguci faktor u nastanku ovakvog autoimmunog odgovora na
nepoznati unutrasnji ili vanjski uzrocnik, to promjena
nacina zivota i cognitivna psycho-terapija zauzima znacajno
mjesto u tretmanu SLE.
Zbog kompleksnosti kakvo jedno imunolosko oboljenje nosi u
sebi, danasnji pristup u terapiji Lupusa ukljucuje lijekove
sa multisistemskim djelovanjem i jos nedovoljno ispitanim
side-efektima, pa se ista (terapija) sprovodi pod
permanentnom paskom i preciznom kontrolom doziranja ovih
kemikalija, te pracenjem nuspojava izazvanih ovim
medikamentima unesenim u organizam oboljelog. Zbog svega
ovoga ordinirajuci lijecnik i njegov pacijent trebalo bi da
sacinjavaju jedan tim, sa preciznim izvjescima i uputstvima
kako bi se postigao maksimalan ucinak u lijecenju ove
bolesti i minimalizirala ostecenja vitalnih organa u tijelu,
preko kojih se odvija metabolizam i izlucivanje
anti-lupusnih terapeutika.
Postoji nekoliko grupa lijekova koji se koriste u tretmanu
razlicitih faza ili pak oblika Lupusa:

- NSADs (nonsteroidal anti-inflammatory drugs) se koriste
kao opsti protuupalni terapeutici i analgetici (lijekovi
protiv bolova), najcesce u slucajevima lupusnog arthritisa,
bolova u grudima ili za suzbijanje groznice, otoka isl. Iako
se neki od ovih lijekova mogu kupiti i bez recepta tj. over
the counter kao napr. ibuprofen (Bruffen) ili naproxen,
njihova upotreba bi trebala da bude pod kontrolom lijecnika,
zbog njihovih ozbiljnih nuspojava na gastrointestinalnom,
cardiovascularnom i neuroloskom sistemu, te ostecenja jetre
i bubrega, koja nekontrolisana i dugotrajna upotreba ovih
lijekova moze izazvati.

- Antimalarici su lijekovi koji su se prvobitno koristili u
tretmanu i prevenciji tj. prophylaxis-i malarije, ali su se
pokazali efikasnima i u tretmanu Lupusa. Uzeti kao
monoterapija ili pak u kombinaciji sa drugim lijekovima,
mogu biti efikasni u tretiranju opste slabosti, bolova u
zglobovima, suzbijanju koznog osipa i lupusne upale u
plucima. Klinicke studije su pokazale da su anti-malarici,
od kojih je najcesce u upotrebi hydroxychloroquine
(Plaquenil), najefikasniji u suzbijanju epizoda
egzacerbacije bolesti, te odrzavanju stabilnog stanja
bolesti kroz duzi vremenski period. Nazalost, duza upotreba
ovih lijekova takodjer izaziva niz nuspojava i stetnih
djelovanja u oraganizmu oboljelog, od kojih su najvaznije
ostecenje jetre, kostane srzi i rijetko retine oka. Zbog
toga je tokom upotrebe ovih lijekova potrebno cesto
kontrolisati koncentraciju lijeka u krvi, narocito pri
promjeni doze, te kontrolu krvi (FBT) i jetrene testove
(LFT).

- Centralno mjesto u tretmanu SLE jos uvijek zauzimaju
corticosteroidi, u prvom redu prednisone (Deltasone napr.),
hydrocortisone, methylprednisolone (Medrol) i dexamethasone
(Decadron, Hexadrol). O visestrukom stetnom djelovanju ove
grupe lijekova, u prvom redu razvoj hypertenzije (visok
krvni pritisak), diabetesa (secerna bolest), ostecenja
kardiovaskularnog i gastrointestinalnog sistema,
osteoporoze, poremecaj seksulnih funkcija itd. sve do
medikamentoznog Cushing syndroma kao krajnjeg rezultata
dugotrajne upotrebe steroida, bilo je vec dosta govora u
mojim ranijim izlaganjima. Ipak upotreba ovih hormona u
tremanu SLE, zbog njihova mocna anti- inflamatorna
(protuupalna) djelovanja, cini se nezamjenjivom vec
desetljecima. Svjesni stetnosti koji ovi lijekovi proizvode
pri dugotrajnoj upotrebi, lijecnici vrlo cesto pribjegavaju
tretmanu kratkim parenteralnim kursevima corticosteroida u
trajanju od svega nekoliko dana tzv. bolus ili pulse
therapy, kada su side-efects rjedji i nije potrebno postupno
skidanje sa steroida.

- Treca vazna grupa lijekova u tretiranju SLE su
Immunosuppresanti, cija najvaznija zadaca je obuzdavanje
autoimmune reakcije tj. neadekvatnog, poremecenog odgovora
imunoloskog sistema, narocito u slucajevima lupusnog
nephritisa ili pak ostecenja nervnog sistema uzrokovanog
SLE-om. Od immunosuppressant-a u tretmanu SLE najcesci su
cyclophosphamide (Cytoxan) i mycophenolate mofetil
(CellCept), ali i drugi, ciji osnovni zadatak je
zaustavljanje dijeljenja stanica imunoloskog sistema. Neki
od ovih lijekova se takodjer upotrebljavaju kao citostatska
terapija (obuzdavanje diobe) malignih stanica u raznim
kombinacijama chemotherapije raka ili pak u
transplantacionoj kirurgiji nakon transplantacije pojedinih
organa (bubrega, srca, pluca, jetre isl.). Uzimanje ovih
lijekova skopcano je sa nizom nuspojava, od kojih su neke po
zivot opasne, pa je potrebna striktna kontrola doze lijeka,
te stanja vitalnih organa tokom cijelog kursa terapije. Od
nuspojava cesti su nausea i vomiting (mucnina i povracanje),
ispadanje kose, problemi sa mokrenjem, gubitak ili smanjenje
plodnosti, povecan rizik od nastanka cancer-a, te sklonost
infekcijama.

- U pacijenata sa arthritisom kao dominantnom bolescu
(chilblain lupus), vrlo dobri rezultati su postignuti
upotrebom anti-rheumatic-a kao napr. methotrexate (Folex,
Mexate, Rheumatrex), koji vrlo dobro kontrolise reumatsku
upalu.

- Zbog svih ovih stetnih dejstava pojedinih lijekova, te
skupoce lijecenja SLE, mnogi pacijenti pribjegavaju
alternativnim nacinima lijecenja koji ukljucuju specijalne
dijete, razne vitaminske pripravke i druge nutricionisticke
saplemente, riblje ulje, masti i kreme,
chiropractic-tretmane, te raznovrsne homeopatske metode
lijecenja. Iako ovakva terapija uzrokuje mnogo manje stetnih
nuspojava i naizgled pruza mnogo veci benefit u smislu
reduciranja simptoma bolesti i uopste psycho-socijalne
dobrobiti po pacijenta, ipak klinicka ispitivanja ovakvog
nacina lijecenja nisu pokazala ama bas nikakav utjecaj
alternativne medicine na tok same bolesti. Kako je dokazano
da stress igra znacajnu ulogu u regulaciji imuniteta,
pretpostavlja se da poremecen imunoloski odgovor koji
srecemo u SLE predstavlja jedan od glavnih cimbenika u
etiologiji i patogenezi ove bolesti, te zbog toga intenzivna
cognitivna i psychoterapija kod ljudi izlozenih permanentnom
stressu, te izbalansiran i zdrav life-style, zauzima
centralno mjesto u predupredjenju i ublazavanju posljedica
ove bolesti.

Toliko danas o SLE; vec su mi se i baterije u kompjuteru
potrosile. Cujemo se kad se baterije ponovo napune. Do tada
lijep pozdrav, click save, send i adio.

Severin