Jako je tesko postaviti brzu dijagnozu
dijafragmalnog infarkta, i pored toga sto ovakav infarkt ima
cesto nepovoljnu prognozu i u ne malom broju slucajeva
zavrsava fatalno, cak i u klinickim uslovima u okruzenju
najmodernije dijagnosticke i terapeutske tehnike. Zbog toga
su i simptomi, a posebno bol kao vodeci znak srcanog udara,
podmukli i neodredjeni u dijafragmalnog infarkta. Zbog svega
ovoga, potrebno je posmatrati i ostale manje prominentne
znakove prisutne u ovakvim situacijama, uzeti podrobnu
istoriju bolesti od pacijenta ili rodbine, izvrsiti
savjestan pregled pacijenta, te uciniti citavu bateriju
pretraga kako bi se doslo do tacne dijagnoze, te promptno
reagovati, jer kod svake vrste vaskularnog ataka, pa i kod
srcanog udara, vrijeme je odlucujuci faktor. Tipicna
klinicka slika pacijenta sa dijafragmalnim infarktom, sto ne
mora uvijek biti slucaj (ovo nikada ne zaboraviti), pisana
iskustvom klinicara izgleda ovako: Osoba starijeg dobnog
uzrasta (60-70), vrlo cesto dijabeticar, nerijetko sa
istorijom prethodnog infarkta ili angine, normalnim ili cak
snizenim krvnim pritiskom. Od simptoma, najcesce bol u
gornjem dijelu trbuha (tzv. epigastriju) ne pretjerano
izrazit koji se siri u ledja, pa ga pacijent, a ponekad i
manje iskusan doktor, moze pridavati kakvom abdominalnom
oboljenju ili tegobama (gastritis, cir na zelucu ili
dvanesniku, zucna kolika, pancreatitis isl.). Katkada bol se
moze siriti i iza grudne kosti cjelim putem uz vrat do u
donju vilicu, uzrokujuci nesto nalik na zubobolju, ili pak
gusenje u vratu, nalik na zgaravicu, sto slici na GE reflux
(vracanje kiseline iz zeluca u jednjak). Tada treba popiti
2-3 case vode ili Milantu i ako bol i ostale tegobe ne
popuste, zvati Ambulance i smiriti se dok pomoc ne stigne.
Vrlo cesto kod dijafragmalnog infarkta bol nije tako
izrazita, pa ni klinicka slika nije tako dramaticna kao kod
masivnog infarkta prednjeg srcanog zida, usljed zacepljenja
neke od vecih grana prednje coronarne arterije, gdje je bol
prosuta preko cijelog prekordijuma i sredogrudja i pacijent
pokosen intenzivnim bolom, sav u znoju pada na tlo, panicno
se boreci za zrak. Pacijent vrlo cesto, barem jedanput,
povrati sto je takodjer vazan znak i osobito znacajan ako
pacijent izgubi svijest. Nasuprot ovakvim slucajevima, koji
obicno pogadjaju sredovjecne gojazne menadzere redovne goste
fast food restorana, dijafragmalni infarkt pogadja ‘bakice’
koje obicno zive same i nece da uznemiravaju svoju
prezaposlenu djecu i njihove familije sa svojom svakodnevnom
reumom i dispepsijom od NSAID (lijekovi protiv reume koji
izazivaju zgaravicu i bolove u trbuhu). Zbog toga
dijafragmalni infarkt vrlo cesto prolazi i po nekoliko dana
nezapazen, ostavljajuci, ako ga osoba uspije prezivjeti, tek
oziljak koji se na ECG-u obicno prezentira kao Q zubac (znak
infarkta u regresiji) u II i III standardnom odvodu i aVF
odvodu srca, premda ponekad i ECG kod
inferior/dijafragmalnog infarkta moze poprimiti zaista
bizarne oblike. Vrlo cesto sa dijafragmalnim infarktom je
udruzen i blok desne grane, sto dodatno kompromitira ionako
tesku situaciju i pogoduje nastanku opasnih promjena u
srcanom ritmu koje vode u ventrikularnu fibrilaciju, kao
najcescu smrtonosnu komplikaciju srcanog udara. Postoje jos
neki testovi i krvni parametri koji ukazuju na postojanje
infarkta, ali su oni nespecificni za srcani napad i javljaju
se dosta kasno kada je ostecenje srcanog misica i raspad
misicnih vlakana podrucja zahvacenog infarktom vec
nastalo.
U terapiji akutnog infarkta, njavaznije je uminuti bol i
smiriti pacijenta. Bol je vrlo cesto toliko intenzivan da
zahtijeva administraciju najjacih analgetika kao sto su
opijati, u prvom redu morfin. Intenzivan bol i strah od
smrti uzrokuju paniku, sto jos vise stimulise ionako
osteceno srce na intenzivan rad, uzrokujuci njegov ubrzan
rad sa posljedicnim poremecajem u ritmu i sljedstveno
kompromitirajucoj ishrani samog misica krvlju iz koronarnog
bazena, zatvarajuci tako ‘circulus vitiosus’, zacarani krug
koji vodi u smrt. Da bi se to preveniralo potrebno je
ukljuciti lijekove koji usporavaju ritam ‘podivljalog srca’
i na taj nacin omoguciti srcu pogodjenom infarktom da se
relaksira i opskrbi kiseonikom i hranjivim tvarima iz krvi
koronarnog bazena, i one koji povecavaju kontraktilnost
misicnih vlakana i samim tim efikasnost u radu ove misicne
pumpe tj. onog njegovog dijela koji je jos uvijek zdrav i
nije pogodjen infarktom. To sve sluzi odrzavanju neophodne
cirkulacije u vitalnim organima, u prvom redu mozga, ali i
srca jer nezaboravimo da se koronarne arterije ulijevaju u
Valsalvine sinuse aorte i svaka promjena u krvnom pritisku u
aorti utjece na protok krvi u koronarnim arterijama i
snabdijevanju srcanog misica krvlju. Gdje postoje uvjeti
pacijent biva odmah prikljucen na kiseonik, da bi se
osigurala adekvatna oksigenacija krvi i na taj nacin sto je
moguce vise odrzala doprema ovog dragocijenog gasa u srcani
misic. U bolnickim uvjetima, potrebno je sto je ranije
moguce ukljuciti ‘thrombolytic therapy’, lijekove za
topljenje ugruska u zacepljenom koronarnom sudu i smanjenje
koagulabilnosti krvi kako bi se omogucila sto prije
restauracija protoka kroz zacepljeni koronarni sud i
minimaliziralo ostecenje srcanog misica infarktom. Sa
upotrebom thrombolytic sredstava treba biti oprezan, osobito
tzv. ‘alternativnih thrombolytic agenasa’ kao sto su rt-PA
(alteplaza) ili RPA (reteplaza) dokle god se nema dovoljno
cvrstih dokaza da se ne radi o transmuralnom infarktu, gdje
su ova sredstva strogo kontraindicirana.
Odgovor na ovo pitanje je bio malo duzi sa namjerom da se
makar dotakne jedno takvo vazno podrucje kao sto su
kardioloska hitna stanja (cardiac emergencies), koja nisu
obradjivana u ranijim mojim izlaganjima sa stresom na
simptomatologiji i patofiziologiji samog stanja, a manje na
tretmanu takve jedne hitnoce, koji ipak prevazilazi ovaj
nivo diskusije i ne bi bio previse razumljiv obicnom
citaocu.

 

Severin