Negdje pocetkom osamdesetih, nadjem se u radioni pokojnog
Drage Condrica, koji je bio ekspert za oruzje, sto lovacko
sto sluzbeno (uglavnom SUP-ovo). Posto smo bili porodicni
prijatelji sa Condricima, Drago bi nam s vremena na vrijeme
ostrio ‘kuhinjske nozeve’ jer je imao brus u radioni, svakom
clanu obitelji prema njegovom temperamentu: onim sa brzim
klikerima, sto lako potezu noz, tuplje, dok su oni sporiji
imali ostrije nozeve. Sluskinja je uvijek dobijala mali noz
i ne tako ostar, da ne bi zbola koga s ledja (hahaha, salim
se!). Ovaj njegov rad, Drago bi popratio komentrom da su
nozevi taman toliko ostri da se ‘niko ne posijece.’
Pametan je bio Drago, al’ uz to je i bio veliki strucnjak u
svom poslu, pravi predratni (prije II svjetskog rata)
majstor, sorta koja je potpuno iscezla do kraja 60-ih.
Obicno bi se u radioni, koja je bila u dvoristu iza njegove
kuce na Titovom drumu, uvijek nasao po neki ‘inzenjer’,
zaljubljenik u mehaniku, najcesce njegov prijatelj i partner
u ‘projektu ecco-automobila’, gosp. Zvonko Prosinek. Taman
sto je Drago to vece zavrsio nozeve i ja sam se spremao da
krenem kuci, u radnju ulazi Dr Goronja sa ganjc-novom
lovackom puskom, koju je donio kod Drage na ‘analizu’ i
podmazivanje. Posto je oruzje temeljito pregledano i date
visoke ocjene za kvalitet, razgovor sa doktorom neumitno
skrece na prezentaciju tegoba i tisuce pitanja u vezi
zdravlja, u prvom redu iz oblasti bolesti srca i krvozilnog
sustava, jer je doticni doktor bio specijalista, kao sto svi
znamo, iz te oblasti. Gosp. Prosinek, koji je i inicirao
razgovor o zdravlju, je posebno bio zainteresovan za svoj
visok tlak i rezim zivota koji bi pacijentima kao on
omogucio dug i tegoba oslobodjen zivot, u najmanju ruku
produzio njegov ‘bioloski vakat’. Pokojni Goronja se
dobrocudno osmijehnu, pomalo seretski kako je on to znao, i
rece: “Ako hocete dugo da zivite, najbolje je gledati i
raditi ono sto ‘guzonje’ rade. Za njih misli ne jedan
kardiolog, nego citav konzilij, pa ako oni kazu da je lov i
setnja na cistom zraku najzdravija aktivnost za ‘herz und
blutdruken’ (mislim da se tako speluje), onda to treba tako
i uzeti, kao sto to ja sada i radim.” Onda se okrenu prema
meni, valjda, znajuc’da sam studirao medicinu. “Objasni im
gdje treba gledati, Baco!” rece ‘gospodin lovac’ i nestade
iz radione u maglovitu jesensku noc. Za njim ostade samo dim
cigarete, koju nije vadio iz usta sve do kraja svog zivota.
Izvanredan doktor, al’ los pacijent!

Visok krvni tlak jos zovu i ‘pritajeni ubica’, jer neko moze
bolovati od njega dugi niz godina, a da uopste to i ne zna.
Tako od 50 miliona oboljelih Amerikanaca (podaci iz American
Heart Association Bulletin), 30% i ne zna da boluje od
hypertenzije. Krvni tlak je odredjen kolicinom krvi sto srce
pumpa (udarni volumen) i perifernim otporom protoku krvi
kroz arterije. Povecanjem jednog ili oba od ovih faktora,
povecava se i krvni tlak. U fizioloskim stanjima, kao sto je
fizicka aktivnost, povecava se frekvencija rada srca, a i
udarni volumen, pa to povecava i tlak. To je uglavnom
fiziolosko povecanje tlaka, koje ima zadacu da dopremi
veliku kolicinu krvi u misice, jer su potrebe za kiseonikom
i hranjivim tvarima u vrijeme njihova rada velike. Puls je u
to vrijeme takodjer ubrzan (sve do 120/min., pa i vise).
Izuzetak je Hikmet Kusmic-Kusmo, koje mu je puls, dok se
aktivno bavio sportom i nastupao za Borac, i prije i poslije
utakmice bivao isti (cca 70/min). Ne znam, otkako pece
cevape, da li je to i dalje slucaj, ali sportasi povecane
potrebe za hranjivim tvarima za vrijeme fizicke aktivnosti
kompenziraju povecanjem udarnog volumena, koji se izgradjuje
dugovremenim kondicioniranjem srca, na ustrb blago ili
nimalo povecane frekvencije srcanog rada tj. pulsa. Stoga
vrhunski sportasi, kao Kusmo-fudbaler, u miru imaju obicno
bradikardiju (usporen rad srca, cca 60/min.). Nasuprot
ovome, netrenirano srce kompenzira potrebe za krvlju u
vrijeme teskog misicnog rada ubrzanim pulsom, pa
Kusmo-cevabdzija, moze imati za vrijeme napora puls ubrzan
do 100-120/min, a u miru 75-85/min. Slicno se dogadja i u
stanju stresa kada sibaju adrenalin i steroidi, pa onda sami
mozete prosuditi koji je Kusmo vise izlozen riziku srcanog
udara, kad se bavio fizickom aktivnoscu ili sada, kada radi
u dimu rostiljnice i usput ‘papa’ te zaljeva pivom (sala
mala; nece se Slavica ljutiti). Srcana frekvencija (puls) i
krvni tlak se povecavaju i u nekim drugim nepatoloskim
stanjima kao sto je povisena tjelesna temperatura (febrilna
stanja), pojacan metabolizam (zivot u polarnim krajevima),
rad nocu itd.
Vecina hypertenzija je asimptomatska (bez znakova), te se
otkrije prilikom rutinskih mjerenja u sklopu sistematskog
pregleda ili vojne regrutacije isl. No, mnogi hypertonicari
su prije zvanicne verifikacije bolesti imali jedno ili vise
krvarenja iz nosa, glavobolje (narocito u potiljacnom
dijelu), vrtoglavicu isl., ali i to u poodmaklim slucajevima
tzv. maligne hypertenzije (preko 180/100 mmHg). Jos se mogu
javiti i ekscesivno znojenje, misicni grcevi, cesto
mokrenje, opsta slabost, te palpitacije (naglo ubrzanje i
uvecanje pulsa tzv. pulsus altus et celler).

Uzrok povecanom tlaku su stanja koja dovode do povecanog
pumpanja srca (ubrzanje rada ili patoloska hypertrophia
srcanog misica) ili povecanja perifernog otpora u arterijama
ili oba zajedno. Takodjer stanja povecane retencije soli i
tekucine dovode do povecanja krvnog volumena i samim tim
povecanja tlaka, kao sto se to dogadja u oboljenjima
bubrega. Razni metabolicki poremecaji (diabetes mellitus,
hereditarna hypercholesterolemia, te razne porodicne
hyperlipidemiae isl.), te razni poremecaji zlijezda sa
unutrasnjim lucenjem (oboljenja i tumori adrenalnih
zlijezda, thyroidne zlijezde isl.). Pojedina medicina na
recept (kontraceptivne pilule, neki NSAIDs kao Viox napr.)
kao i neki lijekovi u slobodnoj prodaji (over the counter
pain killers napr.) mogu uzrokovati povecanje tlaka. Svi ovi
nabrojani cimbenici uzrokuju tzv. sekundarnu hypertenziju,
koja je samo popratna pojava osnovnog oboljenja.
Mnogo cesce hypertenzija je primarna, njen uzrok je nepoznat
i najcesce je nasljedna. Ovakvu hypertenziju nazivamo
esencijalna i ona obuhvata 90-95% svih hypertenzija (i
primarnih i sekundarnih). Ona nastaje postepeno i razvija
se godinama dok se ne ustali na nekom ‘povisenom nivou ‘ sa
kojeg onda postupno raste. Za razliku od esencijalne,
sekundarna ima rapidni rast i skopcana je sa ‘po zivot
opasnim’ komplikacijama. US Joint National Committee (JNC)
pablikovao je u JAMA (Journal of American Medical
Association, May 2003) Seventh Report on Prevention,
Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure
koji kaze da je normalan krvni tlak onaj ispod 120/80 mmHg,
sa zlatnom granicom na 115/75 mmHg. Jednom kad krvni tlak
predje ovaj prag, covjek boluje od hypertenzije, te mu se
povecava rizik od oboljenja srca. Ova komisija je
uspostavila tri nivoa u bolesti krvnog tlaka:
-Prehypertenziju gdje sistolni tlak varira izmedju 120 i 139
mmHg, a dijastolni izmedju 80 i 89 mmHg.
-Prvi stepen (stage I) hypertenzije ukljucuje sistolni tlak
koji varira izmedju 140-159 mmHg i dijastolni izmedju 90 i
99 mmHg.
-Drugi stepen (stage II) hypertenzije ukljucuje mnogo
ozbiljniju hypertenziju koja prevazilazi u sistolnom piku
160 mmHg, a u dijastolnom 100 mm Hg.

Risk faktori u nastanku hypertenzije se mogu podijeliti na
one koji se mogu kontrolirati i one na koje ne mozemo
utjecati:

-dob (rizik od nastanka hypertenzije raste sa godinama)

-rasa (hypertenzija je mnogo cesca u crnaca nego u drugih
rasnih skupina, barem sto se tice Sjedinjenih Drzava)

-spol(muskarci u mladjem i srednjem dobu su mnogo skloniji
oboljevanju od visokog krvnog tlaka nego zene, dok je u
starosnom dobu preko 60 odnos obratan)

-porodicna istorija (esencijalna hypertenzija se javlja u
pojedinim porodicama i sklonost njenom nastanku u potomaka
hypertonicara je nasljedna, sto opet ne znaci da ce svaki
potomak oboljeti od visokog tlaka, barem ne od ‘maligne
forme’.

Faktori na koje mozemo utjecati u nastanku hypertenzije su
sljedeci:

-obesity (gojaznost). Sto je covjek deblji treba vise krvi
za snabdijevanje tkiva kiseonikom i hranjivim tvarima, a ta
povecana kolicina krvi povecava pritisak na zidove krvnih
sudova (mislm na arterije) i tako kola kroz sudove sa
povecanim perifernim otporom i uzrokuje hypertenziju. Sem
toga masno tkivo oslobadja kemikalije i tvari koji uzrokuje
ostecenje srca i krvnih sudova.

-nedostatak fizicke aktivnosti uzrokuje gojaznost, povecanje
masnoce u krvi, u prvom redu kolesterola, sto ostecuje srce
i zid krvnih sudova (atherosclerosis), te povecava krvni
tlak. Puls u mirovanju, kod ljudi koji se ne bave nikakvom
fizickom aktivnoscu, je ubrzan.

-pusenje uzrokuje ostecenje zida krvnih sudova i stvaranje
kolesterolskih plakova u njima sto dalje povecava periferni
otpor i povecava krvni tlak.

-povecano unosenje soli i osjetljivost na sol. Kod ljudi
osjetljivih na sol (NaCl) pojacana je reabsorpcija soli u
bubrezima i probavnom traktu, sto posljedicno uzrokuje
povecano zadrzavanje vode, te podize krvni tlak.

-smanjeno unosenje potassium-a (kalium). Kalium je
konkurentski katjon sodiumu(natriumu) pa njegovo nedovoljno
unosenje uzrokuje nagomilavanje natriuma, glavnog sastojka
soli (NaCl), sto onda povecava tlak.

-ekscesivno pijenje alkohola. Uloga alkohola u povecanju
tlaka nije, zapravo, razjasnjena ali ekscesivno unosenje
alkohola ostecuje srcani misic.

-stress uzrokuje privremeno, ali dramaticno, povecanje
tlaka. Takodjer podrzava nastanak hypertenzije relaksacija
od stressa uzimanjem povecane kolicine hrane(Kumerrspeck),
pusenjem ili konzumiranjem alkohola.

Neka druga stanja u organizmu kao sto je
hypercholesterolemia, diabetes mellitus ili nocna apnea
pogoduju nastanku hypertenzije.

Krvni tlak bi se trebao kontrolirati barem jedanput u godinu
dana. Povisen tlak se otkriva jednostavnom manometrijom kod
porodicnog doktora. Doskorasnja teorija da je
najrelevantniji pokazatelj u dijagnozi hypertenzije
konstantno povisen dijastolicni tlak je danas revidirana i
smatra se da povisen sistolicni tlak kroz period od 3
mjeseca ukazuje na hypertenziju. Uz sistolicni redovito je
povisen i dijastolicni tlak, pa se srazmjerno povisenje oba
tlaka smatra najsigurnijim znakom hypertenzije. Ipak u nekim
slucajevima (cesto u populaciji iznad 50 godina) sistolicni
tlak pokazuje nesrazmjerno uvecanje u odnosu na
dijastolicki. Ovu disocijaciju nazivamo izolovana systolicka
hypertenzija (ISH).
Manometrija bi trebala biti dopunjena obaveznim fizickim
pregledom, pregledom urina i ECG-om. Prema potrebi mogu se
ordinirati i dodatne pretrage kao napr. pregled krvi, krvni
protok, U/S srca ili krvnih sudova, MRI angiography, CT scan
idr. specijalne pretrage.

Visok krvni pritisak, jednom kad se otkrije, zahtijeva
permanentnu i cestu kontrolu, strog rezim zivota i redovno
uzimanje lijekova kako bi se sprijecile ili sto je moguce
duze odgodile komplikacije, koje ce na kraju i dovesti do
cardiovascularne insuficijencije i kraja ovog oboljenja. Od
komplikacija spomenuo bih:

-ostecenje krvnih sudova (arterija) odebljanjem i otvrdnucem
sa gubitkom elasticiteta. Ovo je narocito pogubno za
koronarne, cerebralne i retinalne arterije, te moze kasnije
dovesti do njihove tromboze, zacepljenja i infarkta ili pak
krvarenja iz istih.

-zadebljanje i hypertrophia muskulature ventrikula (srcane
komore), lijevog uglavnom, jer pumpa protiv visokog tlaka u
torakalnoj aorti. Ovo iziskuje povecano snabdijevanje radne
musculature ventrikla kisikom i hranjivim tvarima, te ako
srce nije kondicionirano i nema razvijenu kolateralnu
cirkulaciju, dovodi do koronarne insuficijencije. Ovo je jos
vise pogorsano aterosklerotickim promjenama na koronarkama i
dovodi do fibroznih promjena na srcu sto nazivamo koronarna
bolest srca. Misicna vlakna usljed nedostatne opskrbe
kisikom umiru i bivaju zamijenjena fibroznim, te srcani
misic gubi svoju kontraktilnost i vremenom postaje slab i
mlohav. Krv, usljed nemogucnosti da se u potponosti ispumpa
u krvozilni sustav gdje vlada visoki tlak, zaostaje u
lijevom ventriklu, lijevom atriju (predkomori), a potom i u
plucima (edem pluca) sto nazivamo dekompenzacijom lijevog
srca, stanja koje zahtijeva hitan prijem u bolnicu i
promptan kardioloski tretman.

-ostecenje krvnih sudova bubrega i poremecen rad bubrega sa
krajnjim ishodom kronicne insuficijencije.

-metabolic syndrome je klaster poremecaja metabolizma
nastalih povisenim krvnim tlakom kroz duzi vremenski period.
Hypertonicari imaju povisen nivo insulina u krvi, povisen
kolesterol, uvecanje tjelesne mase isl. Sto vise komponenata
syndroma je prisutno u klinickoj slici, to je veca mogucnost
gorepomenutih komplikacija.

Glavni cilj u lijecenja hypertenzije je sprecavanje nastanka
komplikacija uzrokovanih povisenim krvnim pritiskom drzeci
isti pod kontrolom. Studija uradjena na Michigan
Universitetu u Ann Arbor-u, predvodjena emeritus profesorom
Dr Stevom Julius-om, o ucinkovitosti angiotenzin receptor
blokera (ARB) Atacand-a (candesartan cilexetil) na razvoj
stage I hypertenzije u pacijenata sa prehypertenzijom
(stanje sasvim lagano povisenog tlaka koje prethodi
hypertenziji, vidi gore), je pokazala da je razvoj
hypertenzije u grupi koja je uzimala doticni lijek (Atacand)
samo cca 15% niza, nego u grupi koja je uzimala placebo
(corak medikacija). Ovo pokazuje da medikamentna terapija
kao sama ne moze dati pun zeljeni efekt ako nije kombinovana
sa odgovarajucim lifestyle-om tj. nacinom/rezimom zivota. O
tome sam dosta napisao u gornjim izlaganjima o ‘zdravom
nacinu zivota’ , pa ih treba jos jednom procitati
(svakodnevana fizicka aktivnost, nacin ishrane,
iskorjenjivanje losih navika isl.).
Uzimanje lijekova za snizavanje krvnog tlaka treba shvatiti
ozbiljno i zapoceti sa terapijom odmah, cim se otkrije
hypertenzija. Odabir treba prepustiti ‘kvalifikovanom licu’
i ne bi je trebalo kombinirati sa bilo kakvim prirodnim
preparatima. Svaka ordinacija ima booklet-e sa objasnjenjima
o nacinu zivota kakav treba voditi i doktorova je
odgovornost da pacijenta snabdije sa tim ‘vodicima.’
Doziranje je individualno, i doza se obicno izbazdari za
nekih 6 mjeseci. Taj lijek se obicno uzima u odredjenoj dozi
kroz duze vrijeme (nekoliko godina), dok se situacija sa
tlakom ne promjeni, na zalost obicno na gore, pa se onda
doza pojaca ili se uvede neki efikasniji antihypertonic. U
principu sam protiv kombinovanih lijekova, jer ogranicavaju
manipulaciju kojom se dobija zeljeni efekt, sto nije slucaj
sa monolitnim antihypertenzivima, koji se kasnije mogu
kombinovati sa dodatnom terapijom i tako postici zeljena
kontrola tlaka. Napr. uzmimo ovaj tvoj (Pajp-ov)
beta-blocker Propranolol. On djeluje kao myorelaxant,
blokirajuci β-receptore i ostavljajuci slobodnim
α-receptore u misicnom zidu arterija, sto izaziva
njihovu relaksaciju i smanjuje periferni otpor, te snizava
tlak. Medjutim beta-blockeri su nedovoljno selektivni
lijekovi, pa izazivaju smanjenje nadrazljivosti miokarda i
‘sprovodne srcane muskulature’ ukljucujuci i ‘pace maker’
(elektricni predvodnik srca, od kojeg zapocinje
depolarizacija citavog srca, koja onda uzrokuje kontrakciju)
pa ma gdje se on nalazio. To je u slucaju ventrikularne
tahikardije ili nodalne tahikardije povoljno jer blokira
nepozeljne pace make-ere, sto pruza bolju kordinaciju
atrioventrikularne kontrakcije i na taj nacin efikasnije
pumpanje srca. Ali kad je sinus tahikardija u pitanju, sto
je najcesce i slucaj, bar u pocetnim stadijima hypertenzije,
pace maker je sinuatrijal cvor, koji je inace fizioloski
predvodnik srca, i takva vrsta tahikardije je normalna
pojava, te se moze fizickom aktivnoscu (kondicioniranjem
srca, vidi pasus o Kusmi) znatno reducirati i dovesti u
normalu. U tom slucaju beta bloker izaziva nepovoljnu
bradikardiju, te uz dodatno smanjenje perifernog otpora,
drasticno snizava krvni tlak i dovodi do nepovoljnih
side-efekata, kao sto su glavobolja, ortostatska sinkopa,
cerebralna i koronarna ischemia i druge smetnje koje ometaju
normalan zivot. Stoga sa svojim doktorom treba napraviti
plan, u koordinaciji sa psihickim profilom i karakterom
osobe/pacijenta, te ocekivanim razvojem bolesti,
side-efektima pojedinih lijekova itd., pa tek onda odabrati
odgovarajucu terapiju.
Postoji nekoliko grupa antihypertenziva koje cu nabrojati ne
zadrzavajuci se puno o doziranju, pakovanju isl. posto je o
tome bilo rijeci.

-Diuretici, lijekovi za izmokravanje. Imaju zadacu da
oslobode organizam viska vode i soli preko bubrega. Oni su
obicno prvi izbor, jer su efektni, ali opet ne u svim
slucajevima. Smatraju se posebno efikasnim kao dodatna
terapija kod kongestivne bolesti srca sa edemom pluca, da se
organizam oslobodi viska tekucine. U slucaju bolesti bubrega
(sekundarne hypertenzije) manje su efikasni, razumljivo. Od
diuretika pomenuo bih furosemid (Lasix), koji se i danas
koristi, ali mu je mana sto uzrokuje gubljenje potassium-a
(K+) u mokraci sto moze dovesti do slabosti srca isl. pa se
isti mora nadoknadjivati dodatnom terapijom. Od diuretika
sto ne uzrokuju gubljenje kalijuma (stede kalijum), pomenuo
bih amiloride (Midamar), spirinolactone (Aldactone) i
triamteren (Dyrenium).

-Beta-blockers, ciji mehanizam djelovanja sam vec objasnio.
U ovu grupu spadaju acebutolol (Sectral), atenolol
(Tenormin), metoprolol (Lopressor), nadolol (Corgard),
propranolol (Inderal) i timolol (Blocadren). Od nuspojava
moze se javiti nesanica, hladnoca u rukama i stopalima,
bradikardija (usporenje rada srca), te ponekad i
impotencija. Ovaj lijek ublazava simptome astme.

-Angiotenzin converting enzyme (ACE) blockers interferiraju
u rennin-angiotenzin procesu regulacije (tzv. spori
regulativni mehanizam krvnog tlaka) krvnog tlaka
sprecavajuci konverziju angiotenzinogena u angiotenzin, vrlo
jak vazokonstriktor i elevator krvnog tlaka. Od ovih
preparata pomenuo bih captopril (Capoten), enalapril
(Vasotec) isl. Mogu uzrokovati osip, gubitak ukusa, kronicni
suhi kasalj isl.

-Angiotenzin II receptor blockers koje sam pominjao gore
blokira angiotenzinske receptore u krvnim sudovima, te
sprecava vasokonstrikciju, te snizava tlak.

- Calcium channel blockers su malo kontroverzni lijekovi i
ja ih nerado preporucujem, jer lijece jedno, a stete
drugom, te stoga treba biti obazriv s njima. Od nuspojava
spomenuo bih palpitacije, otok zglobova, constipaciju,
glavobolju, vrtoglavicu idr. Od medikamenata iz ove grupe na
trzistu nalazimo slijedece: nicardipine (Cardene, ranije
Cordipin), nifedipine (Procardia) ili pak verapamil (Calan
ili Isoptin).

Postoji jos nekoliko manje vaznih terapeutskih grupa, koji
su manje popularni u terapiji Hypertenzije ili se
upotrebljavaju u odredjenim slucajevima. Pomenucu samo
grupe: Central agonist (alpha metildopa-Aldomet), Periferni
adrenergic inhibitors (guanetidine-Ismelin), Vascularni
dilatatori (hydralzine-Apresolin) I jos neki manje vazni.

O prevenciji tj. odgadjanju uspostave visokog pritiska, te o
kontroli pritiska promjenom nacina zivota bilo je vec
rijeci, ali cu jos jednom pomenuti da je ona KRUCIJALNA uz
medikamentoznu terapiju kako bi efekat u lijecenju ‘silent
killer-a’ i njegovih komplikacija bio potpun. Kad god vam se
ne da ustati i otici u setnju na cistom zraku, koja treba da
postane dio vase svakodnevnice, sjetite se ‘GOSPODINA LOVCA!’

Zdravi bili !

Severin