Kao uvod u izlaganje o cerebralnoj paralizi (Cerebral
Palsy), evo priče o jednoj mojoj ‘stručnoj greški.’
Desilo se to negdje pred sam rat (‘90-ta recimo), kada sam
bio na specijalizaciji iz Dječije kirurgije i radio u
Bolnici na Paprikovcu. U jednom mom dežurstvu, dovedu dijete
sa cerebralnom paralizom, upuceno iz Trapista (Zavod za
rehabilitaciju Dr Miroslav Zotović) pod sumnjom na ‘akutni
abdomen.’ Kako kod cerebralne paralize, kao sto cemo vidjeti
kasnije, oštećenje moze zahvatiti centre u mozgu koji
upravljaju motorikom jednog, dva ili sva četiri
ekstremiteta, ukljucujuci i trup, pa su onda mišići svih
zahvaćenih struktura u spazmu (spastička forma je daleko
najzastupljenija medju cerebralcima, iako mogu postojati i
druge forme, atonična napr., ali su one rjedje). Ovaj
mišićni spazam, naročito prisutan u težim formama cerebralne
paralize gdje su pogodjena sva četiri ekstremiteta i trup
(tzv. quadriplegia), čini mišiće trbušnog zida tvrdim i
maskira kliničku sliku ‘akutnog abdomena’ tj. ‘defans
musculeure’ (grc mišića trbušnog zida, uzrokovan bolom i
upalnim nadrazajem potrbušnice tj. peritoneuma). Ovo
predstavlja ozbiljnu dijagnostičku poteskocu pri palpaciji
trbuha, posebno ako je ‘abiturient’ dežurni, te zahtijeva
‘iskusnu kiruršku sapu’, kako bi to moj bivsi sef rekao,
koja ce sa sigurnošću ustvrditi zbiva li se sta ili ne u
Dječijem trbuhu. No, kako u praksi nije sve kao u knjizi,
moram to ponoviti nigdje na svijetu pa ni kod nas, tako ‘na
prijemu’ uglavnom dežura ‘najmladji’, umjesto ‘najstariji i
najiskusniji’. Da stvar jos bude teža za mladjega, stariji
doktori nisu bili radi da budu ‘konsultovani za svaku
sitnicu’, izuzev ako nije bila u pitanju ‘superhitnoća’ ili
neodložna operacija, koju bi onda oni preuzimali. Tako je
‘isprepadani specijalizant’ bio prinudjen da dobar broj
odluka donosi sam, koje su ovi stariji u šali zvali ‘vatreno
krštenje’, ili da istrpi ‘monolog nervoznog starijeg
dežurnog’ i ‘ribanje’ pred ostalim osobljem, do god se
‘nervoznom’ ne umori jezik. Tako sam i ja, u ovom slučaju,
donio odluku samostalno, više na osnovu dodatnih nalaza
(istorija bolesti, Le, temperature isl.) nego na osnovu
palpatornog nalaza trbuha (koja je u kirurgiji krucijalna),
i dijete poslao natrag u Trapiste uz preporuke da se tamo
dalje obzervira. Dva dana kasnije, na jutarnjem sastanku,
šef me gleda poprijeko preko stola dok dežurni referira da
je primljeno i uradjeno dijete iz Trapista sa perforiranim
appendix-om (puknutim slijepim crijevom), prethodni dan
pregledano u ‘našoj prijemnoj’ i vraćeno ‘da se dalje
obzervira u Trapiste’ (bolnica za rehabilitaciju!). Na moju
i sreću ‘malog pacijenta’ sve se dobro završilo, pa je i
postoperativni tok išao glatko i bez komplikacija. Poslije
te mrlje na savjesti, više se nikad nisam ustručavao pitati
za mišljenje ni jednog starijeg doktora, pa ma kako ‘veliki
i umoran strucnjak’ on bio ili, bolje receno, ma kako veliki
jezik on imao. Ipak, svaki put kad se spomene cerebralna
paraliza, probude se negdje duboko u meni moji ‘rovovi
prošlosti.’

Kada je riječ o cerebralnoj paralizi (Cerebral Palsy) prvo
sto citaocu upada u oci je disproporcija izmedju suvremenih
metoda rehabilitacije, kojima je hendikep pogodjenih ovim
teškim neurološkim poremećajem u današnja vremena sveden na
zavidno nizak nivo i tako njima, a posebno njihovim
roditeljima, život ucinio mnogo sretnijim i tačke do koje se
došlo u istrazivanju uzroka koji dovode do oštećenja
pojedinih, obično većih, dijelova mozga, odgovornih za osjet
i voljnu motoriku (u najvećem broju slučajeva sensory-motor
cortex) i posljedičnog poremećaja u izvodjenju i
koordinaciji pokreta gornjih i donjih ekstremiteta. Dakle
Cerebral Palsy, kako mu i ime kaze, nastaje zbog oštećenja
mozga, i to onih dijelova koji upravljaju voljnom motorikom,
a ne mišića, koji su obično zdravi. Kako i u kom periodu
života infanta (intrauterinog, perinatalnog, ili u prvim
mjesecima postnatalnog života) ovo oštećenje nastaje, nije
poznato. Takodjer, sa sigurnošću se ne moze izdiferencirati
ni način kako je doslo do oštećenja pojedinih dijelova
mozga. Da li je uzrok hypoxia (nedostatak kiseonika u
tkivu), na koju je ljudski mozak toliko osjetljiv? Uzroka
hypoxije ima dosta; sada bih mogao nabrojati barem pedeset,
u raznim fazama trudnoće i u perinatalnom periodu. Sigurno
je to, da sto je tkivo više diferencirano, sve je
osjetljivije na nedostatak kiseonika. Kako se nervno tkivo,
u prvom redu “gospodin mozak’ (kralj kraljeva i car careva),
razvija zadnji i njegova potpuna organogeneza i maturacija
zavrsava čak godinu do godinu i pol nakon rodjenja, onda je
vrlo tesko reci koja je od mnogih hypoxija, ako je uopšte i
postojala, u periodu od gotovo dvije godine izazvala
oštećenje mozga. Zbog ove kasne diferencijacije i
cerebralnog sazrijevanja, koje otpočinje praktično u zadnjem
trimestru trudnoće, fetalni mozak je mnogo otporniji na
hypoxiju nego, potpuno sazrio, mozak odraslog čovjeka. Stoga
raniji prvooptuzeni, porodjajna trauma (pritisak na mozak
pri prolazu kroz porodjajne puteve) i dugotrajna hypoxia za
vrijeme poroda, nemaju više primat u etiologiji, jer
dominacija ovih faktora u nastanku congenital-ne cerebralne
paralize nije dokazana ili barem nemaju toliku ulogu u
nastanku ovog oštećenja mozga koliko se ranije mislilo.
Od drugih faktora koji mogu uzrokovati tzv. congenital-nu
(urodjenu) cerebralnu paralizu pominju se infekcija majke u
trudnoći raznim virusima (rubella, citomegalo virus,
Epstein-Barrov virus isl.), novorodjenacka zutica usljed ABO
ili Rh krvne inkompatibilije i posljedičnog kern-ikterusa
(tesko oštećenje mozga bilirubinom iz raspadnutih crvenih
krvnih stanica), zatim razne abnormalnosti u razvoju mozga
usljed genetickih i metabolickih poremećaja, te razni
poremećaji u mozdanoj cirkulaciji fetusa zbog spazma,
tromboze ili embolije cerebralnih arterija fetusa.
Kod manjeg broja cerebralaca, oštećenje nastaje nakon
rodjenja u prvim mjesecima života tzv. Acquired Cerebral
Palsy. U ovim slučajevima, moguce je ukazati na uzrok ovog
neuroloskog oštećenja, koje moze biti posljedica upalnog
infektivnog oboljenja mozga u infantilnom periodu života,
kao sto je napr. bakterijski meningitis, koji ostavljaju
‘sequelae’ ili kao posljedica traume glave (usljed pada
napr.) i posljedičnog intrakranijalnog krvarenja.

Generalno gledajuc’ cerebralna paraliza obuhvata grupu
poremećaja koji se pojavljuju u prvim godinama života
djeteta i označeni su nemogucnoscu pravilne koordinacije
pokreta u gornjim i donjim ekstremitetima, nastalih usljed
oštećenja dijelova mozga, odgovornih za upravljanje voljnom
motorikom, u ranijim fazama njegova razvoja.
Imamo tri glavna tipa cerebralne paralize:
1. Spasticna cerebralna paraliza, koja je najzastupljenija u
populaciji oboljelih. U ovoj formi mišići su otvrdli, u
spazmu, sto jako otežava pokrete. Može zahvatiti obje noge
(spastic diplegia), ili polovicu tijela (spastic
hemiplegia), a u teskim slučajevima i sve četiri ektremiteta
i trup (spastic quadriplegia).
2. Athetotična cerebralna paraliza. 10-20% Cerebral Palsy se
javlja u ovoj formi. Spada takodjer u tzv. extrapiramidalne
paralize, jer zahvata ove motorne centre. Pogadja cijelo
tijelo i uzrokuje nekontrolisane usporene pokrete.
3. Ataxična cerebralna paraliza uzrokuje poremećaje u
ravnotezi i koordinaciji pokreta i nije tako cesta forma kao
prethodne dvije.
Pojedina djeca pokazuju znake i simptome više od jednog tipa
paralize, pa ponekad čak i sve tri tipa, pa ovakve forme
cerebralne paralize nazivamo mjesovitim.
Pored varijacija u znakovima i simptomima, djeca sa
cerebralnom paralizom pokazuju i varijacije u tezini
pojedinih simptoma, i oni se obicno ne pogorsavaju sa
godinama.
Od simptoma mogu postojati:
-losa mišićna koordinacija u toku voljnih pokreta (ataxia)
-ukrućeni, otvrdli mišići i pojačani refleksi (spasticity)
-asimetrican hod, sa vučenjem jednog ili oba stopala ili
noge
-varijacije u mišićnom tonusu od tvrdog mišića u spazmu do
potpuno mlohavog
-teskoće sa gutanjem, sisanjem i govorom
-tremor
-teskoće sa finim pokretima kao što je pisanje ili
zakopčavanje košulje

Pojedina djeca pokazuju manji ili veci stupanj retardacije,
no vecina je normalno intelektualno razvijena za dob, čak su
neki od njih i izuzetno bistri. Treba imati na umu da se
ovdje uglavnom radi o MOTORNOM oštećenjU MOZGA, A NE O
INTELEKTUALNOM, pa stoga vecina treba invalidska kolica i
doživotnu njegu, iako u nekim laksim slučajevima potrebna je
minimalna ili nikakva asistencija, te sasvim uspjesno
pohadjaju redovno skolovanje, da ne napominjem, vrlo cesto
sa izuzetnim rezultatima.

Vrlo je tesko izdvojiti faktore rizika koji pogoduju
nastanku ovog oštećenja mozga, kada se vrlo malo zna o
njegovom pravom uzroku. No, empirijski gledano, postoje
izvjesna stanja u toku trudnoće i porodjaja skopcana sa
rizikom od oštećenja mozga fetusa i novorodjenceta:
-Prematurne bebe (nedonoscad) ili novorodjencad sa niskom
tjelesnom tezinom, kao i ‘small for date’ neonatusi
(nedovoljno razvijene bebe za dob).
-fetusi gdje su prednjaceca cest na pocetku poroda bile noge
(breech presentation)
-cephalo-pelvina disproporcija (disproporcija izmedju
Dječije glave i majcine karlice) sto otezava prolaz i
uzrokuje pritisak na glavu fetusa pri prolasku kroz
porodjajne poteve.
-drugi komplikovani porodjaji (visoki forceps ili katkada
vacuum ekstrakcija isl.)
-infekcija majke u trudnoći
-zdravstveni problemi u trudnoći koji remete cirkulaciju u
uterusu i posteljici (placenta)
-mekonijalna plodova voda na porodu (zelenkasto-zute boje),
usljed sadrzaja fetalne stolice, jos je jedan znak patnje
ploda (fetusa) sa mogucim oštećenjem mozga fetusa u
perinatalnom periodu.
Ipak vecina djece sa jednim ili više od ovih znakova nikad
ne razvije cerebralnu paralizu.

Sumnju na cerebralnu paralizu trebali bi pobuditi usporen
razvoj ili nerazvijenost motornih funkcija u ocekivanom
vremenskom periodu, slabost ili paraliza mišića u jednom ili
više ekstremiteta isl. Svaki neobican znak koji roditelji
primjete za vrijeme infantilnog perioda (najviše u prve 1-2
godine) trebali bi prodiskutovati sa svojim doktorom ili
pedijatrom. No, motorni razvoj djeteta je ipak individualna
stvar i ne treba paniciti ako razvoj pojedinih funkcija nije
stopostotno vremenski uskladjen sa onim u Prirucniku za
roditelje, nego malo kasni ili se razvije ranije nego je
predvidjeno u knjigama.
Znakovi cerebralne paralize mogu biti prisutni od samog
rodjenja, ali je obicno tesko postaviti dijagnozu prije 6
mjeseci. No, definitvna dijagnoza cerebralne paralize se
najcesce postavi do uzrasta od 1-2 godine. Obicno se kod
takve djece obzervira motorni i psihicki razvoj (ocituje se
u ponasanju) kroz neko vrijeme, zatim testiraju se reflex-i,
mišićni tonus i pokreti. Dodatni testovi mogu iskljuciti
druge neuroloske poremećaje i ukljucuju:
-Computerized tomography (CT) scan prikazuje strukture
Dječijeg mozga i eventualna oštećenja i patoloske promjene
na njemu.
-Magnetic resonance imaging (MRI) scan prikazuje mozdane
tomograme pomocu snaznog magnetskog polja i radio talasa, pa
je X- zracenje (Rentgensko zracenje) ovom metodom
izbjegnuto.
-Neka djeca trebaju geneticko ili metabolicko ispitivanje da
bi se iskljucila druga oboljenja.
Pored teskoca sa regulacijom pokreta i drzanja, kod ove
djece razvijaju se mnoge komplikacije kao rezultat spazma
ili ne koordiniranih kontrakcija pojedinih mišićnih grupa.
Najcesce komplikacije koje prate cerebralnu paralizu su
razvoj deformiteta ili luksacija i subluksacija (iscasenja)
pojedinih zglobova, prevashodno na ekstremitetima, ali mogu
nastati i na trupu (kicmi napr.), te nutricioni (ishrana)
problemi usljed problema sa gutanjem, sisanjem isl. Neka
djeca pokazuju multiplu hendikepiranost i zahtijevaju
dugotrajnu, čak doživotnu njegu i ukljucuju komplikacije kao
sto su problemi sa vidom, sluhom ili govorom, problemi sa
zubima i celjusti, mentalnom retardacijom, epi-napadima,
inkontinencijom, abnormalnostima u osjetu i percepciji itd.

Sto se lijecenja tice, danas su mogucnosti, kao sto sam gore
spomenuo, velike, u prvom redu u kompenzaciji hendikepa,
tehnickim pomagalima koji ublazuju invaliditet, te
savremenom fizikalnom terapijom usmjerenom na poboljsanje
koordinacije pokreta, ublazenja komplikacija nastalih
spazmom, te povecanjem mogucnosti za sto je moguce vecu
samostalnost i neovisnosti u buducem životu djece sa
cerebralnom paralizom. Dakako, kongenitalno oštećenje mozga
se ne moze reparirati, ali ono ni ne napreduje, pa je cilj
lijecenja da se od djeteta sa cerebralnom paralizom izvuce
maximum, koji ce njemu i njegovoj familiji omoguciti
udobniju buducnost.
Multidisciplinarni tretman moze ukljucivati:
-Fizikalna terapija ukljucuje trening mišića koji omogucava
djetetu bolju koordinaciju pokreta, balans i vecu mobilnost.
Pomagala kao sine, gips-udlage, naramenice isl. sprecavaju
nastanak kontraktura.
-Okupaciona terapija ima zadatak da osposobi dijete da se
sto je moguce više brine o sebi.
-Speech therapy ne samo da pomaze djetetu da bolje govori,
nego pomaze da se poboljsa zvakanje, gutanje i disanje.
-Ocna i slusna pomagala. Zavisno od oštećenja oka, moze biti
potrebno čak i kirursko rjesavanje problema kao sto je
strabizam napr. Kod ostecnja sluha, moze biti potreban
slusni aparat.
-Medikamenti za relaksaciju mišića mogu biti indicirani kod
spazma, zatim anti-konvulzanti kod epi-napada. Injekcije
Botox-a direktno u mišić mogu biti korisne kod jakog spazma,
da bi se spriječili deformiteti i kontrakture.
-U slučaju velikih kontraktura i deformiteta, gdje
miorelaxanti nisu pomogli, pristupa se otvorenoj, kirurskoj
korekciji deformiteta kostiju, zglobova i mišićnih tetiva.
Takodjer se pokazalo u slučaju jakih spazama da pomaze
selektivno presijecanje spinalnih korijenova senzornih
nerava donjih ekstremiteta tzv. dorsal rhizotomy.
-Razna tehnicka pomagala, koje nazivamo ‘assistive
technology’, omogucavaju bolju komunikaciju, pokretljivost i
svakodnevnu rutinu.

Skoro citavo posljednje stoljece lijecnici i naucnici
pokusavaju prevenirati oštećenje mozga i nastanak cerebralne
paralize, minimalizirajuci porodjajnu traumu i usavrsavajuci
metode za pracenje i unapredjenje zastite fetusa u toku
trudnoće i perinatalnog perioda. No, incidencija cerebralne
paralize u populaciji, i pored savremenog elektronskog (CTG)
i ultrazvucnog (U/S) pracenja intrauterinog razvoja ploda te
intenziviranja porodjaja metodom sekcije (Cesarean section)
u posljednjih 25 godina, ostala je nepromijenjena. Ipak, u
danasnja vremena, tek nekoliko djece sa pretrpljenom
porodjajnom traumom ce razviti znakove cerebralne paralize.
Jednako vrijedi i za ekstremno prematurnu djecu, gdje se
rata prezivljavanja znatno povecala, iako ce neki medju
njima sigurno razviti cerebralnu paralizu u prvim godinama
života.
Iako se u mnogim slučajevima, i pored nastojanja doktora i
buducih roditelja, nastanak cerebralne paralize ne moze
spriječiti, ipak poduzimanje odredjenih mjera prije, u toku
trudnoće i poslije poroda moze donekle prevenirati ili u
najmanju ruku ublaziti posljedice ove nesrece. Evo nekoliko
korisnih uputa (hints):
-Prije svake trudnoće dobro je provjeriti i sprovesti
imunizaciju gdje treba protiv zaraznih agensa koji imaju
dokazano teratogeno dejstvo na plod kao sto je Rubella,
Mumps, Morbilli isl.
-Cuvati se pred i za vrijeme trudnoće od raznih bolesti. Sto
zdravije prodje trudnoća i sto se manje lijekova uzima za
vrijeme trudnoće, to su sanse da se dogodi oštećenje mozga
manje.
-Regularne kontrole za vrijeme trudnoće (naročito U/S i ev.
amniocentesis) omogucavaju rano otkrivanje oštećenja i
malformacija, te daju mogucnost za odredjenu ranu
intervenciju i prekid takve trudnoće. Sem toga ove kontrole
omogucavaju planiranje poroda sa minimalnom porodjajnom
traumom i stresom za majku i plod.

Kada je nekom djetetu dijagnostikovana cerebralna paraliza,
njegovi roditelji treba to da prihvate, sto nije uvijek
slučaj, i da postanu vazan dio njegovog zdravstvenog tima.
Od njih se ocekuje da bodre svako nastojanje takvog
bolesnika da bude sto je moguce više samostalan i neovisan o
drugima. Roditelji se isto tako ne bi trebali ustrucavati da
pitaju sve u vezi zdravlja svoga djeteta, da se zalazu za
njegove interese, jednostavno receno da budu njegov
doživotni advokat. Svaki roditelj osjeca krivnju i zalost za
to sto se dogodilo njegovom djetetu, sto je posve normalno
ali ih se nije lako rijesiti, stoga ima puno pravo na
psihicku i svaku drugu podrsku kako njegove najblize okoline
(rodbine isl.) tako i citave zajednice i ne treba se
ustrucavati da trazi istu. Oni su u svakom slučaju heroji,
koji zasluzuju svaku mogucu podrsku.

 

 

Lijep pozdrav

Dr. Severin Rakić