Asthma bronchialae (Bronchial Asthma), u narodu jos poznata
kao “Sipnja” zbog piskavo-hrapavog zvuka koji proizvodi zrak
prolazeci kroz suzene disne putove u desperatnom pokusaju
pacijenta da ga istjera van. Stoga dio zraka ostaje, da tako
kazem, zarobljen u plucima i sa svakim novim udisajem
njegova kolicina se povecava, a time i tlak u alveolama. Kod
nelijecene i zapustene astme, kakva se nekad sretala u
populaciji odraslih, ovaj povecani intralveolarni tlak
uzrokuje prosirenje alveola uz nestajanje medjualveolarnog
pretinca, te stvaranje velikih “mjehurastih (bullae)
prosirenja” pluca, stanjena zida, stanje koje nazivamo
“emfizem (emphyzema).” Taj stanjeni zid nekada zna i
puknuti (perforirati), pa se zrak nakuplja u pleuralnoj
supljini te pritiska na drugo plucno krilo, srce i druge
organe mediastinum-a (sredogrudja), te nastaje akutno
kirursko stanje koje nazivamo “sekundarni pneumotorax” (jer
je nastao sekundarno, usljed prethodnog emfizema). To
zahtijeva promptnu kirursku intervenciju “evakuacije zraka”
iz pleuralne supljine pomocu drain-a (drainage), dok
perforacija na visceralnoj pleuri spontano ne zaraste.
Nekada, u slucaju ponovljenih pneumotoraxa, mora se pribjeci
i kirurskom rjesenju problema “video assested
thoracotomy-om” sa presivanjem postojecih “bulla” pomocu
steplera i ojacanjem zida pluca, na mjestu perforacije,
podebljanjem visceralne pleure sljepljivanjem za parietalnu.
Sa nestajanjem interalveolarnih pretinaca, nestaju i mali
krvni sudovi (kapilari), a povrsina za razmjenu gasova
izmedju krvi i alveola se znatno smanjuje. To povecava tlak
u malom (plucnom) krvotoku sto oslabljuje desno srce (jer
trajno pumpa protiv veceg tlaka) i znatno reducira
“oksigenaciju krvi” (zasicenost hemoglobina kiseonikom) te
generalno pate svi organi zedni kiseonika, neophodnog za
normalan metabolizam stanice, u prvom redu mozak i srce.
Kako ovom stanju (astmi), u odraslih, vrlo cesto prethodi
dugogodisnji, nikad izlijeceni kronicni bronchitis, kod
mnogih podrzan i dogogodisnjim pusenjem (u Atifovom slucaju
dugogodisnja izlozenost kafanskom dimu-pasivni pusac), ili
izlozenost stetnom djelovanju raznih kemikalija i prasine u
zraku (u slucaju profesionalnih oboljenja-Incel napr., smogu
ili izduvnm gasovima automobila-zivot u velikim i
industrijskim gradovima, Zenica blues napr.), takvi
bolesnici “kaslju citav zivot,” sto se u narodu kaze
“sipljiv.”
Ovaj dio teksta se odnosio na odrasle osobe sa, da tako
kazem, kronicnim oboljenjem, kao odgovor na moguca kasnija
pitanja odraslih. Terapija je, prakticno, ista i kod djece i
kod odraslih, pa ce na kraju biti rijeci i o tome. Jedina
razlika je sto u terminalnim slucajevima oboljenja, sto se
odnosi na odrasle, gdje se vise nista ne moze uciniti,
pribjegava transplantaciji pluca (onim sretnicima koji
dobiju odgovarajuci match) kao jedinom, ali ipak trajnom
rjesenju.

Sto se tice djece, astma je jedno alergijsko oboljenje, vise
nego posljedica kronicne infekcije pluca tj. bronhija. Ona
je dio tzv. “alergijskog triangle-a,” koga srecemo kod svih
osoba sa tzv.”atopicnom konstitucijom.” Ostala dva clana
ovog “trojstva” su Egzema (atopic dermatitis) i Hayfever
(peludna groznica). Koji od ova tri oboljenja dominira u
zivotu “atopicnog djeteta” varira od pacijenta do pacijenta,
ali su, u slucaju da je jedan izrazen, i ostala dva uvijek
prisutna, uistinu, u blazoj formi, ponekad tesko
primijetnoj. Ustvari, napad astme, ekcematicni dermatitis (u
obliku koznih eflorescenci) ili kijavica i curenje iz nosa i
suzenje ociju je samo hyperreakcija organizma sa
“nestabilnim imunitetom” kakav susrecemo kod atopicne djece
na dodir sa alergenom, vrlo cesto istim, bilo iz zraka,
dodirom ili unosenjem u organizam (nutritivni alergen).
Alergeni su, uglavnom, makromolekule dugih lanaca (iako mogu
biti i ciklicne) sa pomocnim (bocnim) grupama ili
radikalima, koji se najvise optuzuju za otpocinjanje
(odapinjanje na eng. triggering) neposredne (direktne,
promptne) lancane alergijske reakcije, jer ih hyperreaktivni
imunoloski sistem “atopicara” prepoznaje kao antigene
(organizmu strane bjelancevine) kojih se organizam nastoji
rijesiti i odbaciti ih. Anti tijela, specijalno
immunoglobulin E (IgE), koji se u krvi atopicnih osoba
nalazi u povecanim kolicinama, ulazi u reakciju sa ovim
“pomocnim grupama” i stvara komplekse antitijelo-antigen,
koji se vezu za mastocite (stanice u potkoznom masnom tkivu,
oko krvnih sudova, u peritonealnoj supljini, u submukoznom
sloju disnih i probavnih putova i drugim lokacijama), koji
sadrzavaju veliku kolicinu histamina, inace medijatora koji
siri krvne sudove i povecava propusnost kapilara. Mastociti
bubre, pucaju i histamine se oslobadja u intersticij
(medjustanicni prostor u tkivima). To siri krvne sudove i
omogucava dolazak upalnih stanica (leukocita, macrophaga i
ostalog) na mjesto ulaska alergena (ili stetnog
agensa-bakterije, virusa isl. u normalnim prilikama) u
organizam, koji onda oslobadjaju dodatne upalne medijatore
(bradikinin, prostaglandine i ostalo) sto mobilizira ostale
upalne elemente i tekucinu, koji uplivavaju u taj
“microlocus.” To izaziva edem (otok) tkiva sto, u slucaju
astme napr., uzrokuje suzenje disnih putova. Ova, jedna te
ista reakcija, se dogadja svugdje i na svakim “ulaznim
vratima” atopicnog organizma, gdje “stranac” bio on dobar
ili los pokusava prodrijeti u njega, bilo da se radi o kozi
(ekcem), sluznici disnih putova (hayfever, astma,
endoneurotski edem), ociju (hayfever), probavnog trakta itd.
Na taj nacin se “normalan organizam” stiti od svih stetnih
fizickih, hemijskih i bioloskih agensa iz njegove okoline,
dok oni sa “nestabilnim imunitetom,” pored ovog prirodnog
odgovora na napad stetnih agensa, imaju i tzv.
hyperreaktivan odgovor na ponovljeni dodir sa nekim
organskim i neorganskim tvarima iz njihove okoline, koji
vrlo cesto ne samo da nisu stetni za “obicna covjeka”, nego
su i korisni za njegov rast, razvoj i opcu dobrobit. Kako
takve osobe (nestabilna imuniteta) vrlo cesto pate od
multiple osjetljivosti (na vise alergena iz njihove
okoline), koji mogu, specijalno oni organski (bjelancevine
najcesce) biti sastojci hrane, u prvom redu zivotinjskog
porijekla (jaja, mlijeko, cokolada, med, jagode, orasi svih
vrsta itd.), onda njihovo unosenje moze izazvati teske
alergijske reakcije sa nepredvidivim ishodom. Jos gore se
dogadja sa prethodno neotkrivenim i medicinski
nedokumentovanim alergijskim reakcijama na pojedine
lijekove, koji su svi odreda makromolekule, koje mogu
zavrsiti fatalno u svega nekoliko minuta (anafilkticne
reakcije).
Sta je uzrok ovakovom “nestabilnom imunitetu” ne moze se
pouzdano reci? Problem je kompleksan, a objasnjenje jos
kompleksnije, jer ukljucuje mnoge dokazane i pretpostavljene
cinioce u etiologiji i patogenezi ovih poremecaja. Vec vise
od dvije decenije vlada teorija, koja je u medicinskoj nauci
bezbroj puta pokusavana biti opovrgnuta, te ponovo
potkrepljivana novim dokazima. Ta teorija zastupa misljenje
da uzrok “atopicnosti” stoji u “vjestackoj ishrani
novorodjenceta.” Iako “formula” pruza gotovo idealnu zamjenu
za “prirodnu ishranu” (breast feeding), cak ima i vece
nutricionisticke vrijednosti od majcinog mlijeka, u njoj se
ne nalaze, jedino ali najvaznije, prirodna antitijela (u
prvom redu IgG klase) od majke, koja novorodjencetu u prvim
mjesecima zivota pruzaju tzv. “pasivni imunitet” (pasivnu
zastitu prema okolini dobijenu od majke). Tako je
“novorodjence sa flasicom” od prvog dana (ako ne racunamo
ono malo antitijela preostalo u krvi) “on his/her own,” te
vrlo brzo razvija “aktivni imunitet” prema agensima u
njegovoj okolini, sto rezultira u kasnijoj
hypersenzibilnosti na mnoge tvari u njegovoj prirodnoj
okolini. “Prirodnjak,” nasuprot ovom, zasticen majcinskim
antitijelima, postepeno se navikava na vanjski svijet i
prihvata ponavljane dodire sa tvarima iz svoje okoline bez
burne reakcije. Druge teorije su misljenja da stress i drugi
negativni utjecaji u trudnoci (pusenje, alcohol, drugs,
izlozenost zracenju itd.), u vrijeme organogeneze,
specijalno, uticu na formiranje organa imunoloskog sistema
(limfnih cvorova, jetre, slezene, Payer-ovih plocica u
crijevima itd.), sto kasnije dovodi do hyperreaktivnosti,
ili pak da poremecaji u ranom psihickom razvoju djeteta
uzrokuju formiranje psiho-somatske konstitucije koja utice
na ovakvu imunoreaktivnost.

Sam mehanizam nastanka astmaticnog napada je prilicno
objasnjen u gornjem odlomku, pa ga vise ni bih ponavljao.
Jos bih samo dodao da permanentna iritacija sluzokoze bronha
iritabilnim agensom (kao sto je hladnoca, zagadjenje u
industriji, smog u velikim gradovima, pollen, prasina itd.)
cini glatki misic u zidu bronha iritabilnim i sklonim
produzenom pojacanom tonusu tj. hypertonus-u, kako se to
strucno kaze. No jedno treba zapamtiti: ASTMA JE ALERGIJSKO
OBOLJENJE, A NE INFEKCIJA, UPALA ISL.

Sto se dijagnostike tice, ona se postavlja klinicki, u
vrijema napada, auskultacijom punom piskavih suhih i vlaznih
krkora, sa 2-3 puta produzenim ekspirijem. Najvaznija
dijagnosticka pretraga je SKIN ALLERGY TEST na razne
alergene, i bez njega nema nikakvog uspjesnog lijecenja.
Zatim dolaze respirtorni testovi (VC, FEV, TRV isl.). Na
osnovu njih se pravi “staging”, evaluira terapija i uopste
prati kapacitet pluca i stanje pacijenta.

Sto se terapije tice, smjernice koje daje AAA (American
Asthma Association) je “alfa i omega” u pristupu lijecenju
astme u vecini zemalja svijeta, ne zbog toga sto “Ameri
imaju atomsku bombu,” nego sto se sve informacije, otkrica i
zapazanja sa svih strana globusa skupljaju tamo i
evaluiraju, te potom izdaju preporuke kako bi se sto bolje
pomoglo ovim pacijentima, te sto US najvise u svijetu
izdvaja za nauku i istrazivanje. Nesto kao sto se vrijeme i
casovne zone mjere od Greenwich-a, ne zato sto je Engleska
nekad upravljala sa vise od pola svijeta (jadni oni sada),
nego zato sto je dugo bila najveca trgovacka sila svijeta i
imala najvecu mornaricu, koja je u tadasnja vrmena plovila
svim morima svijeta.
Dakle AAA predlaze upotrebu kortikosteroidnih puff-ova (Qvar
isl.) u dozi 2x2 puffs daily u akutnoj fazi, a kasnije
smanjiti 2x1, uz bronhodilatatore kratkog, Ventolin
(salbutamol 100) 2x2 puffs daily, i produzenog, Seretide MDI
250/25 1x2 puffs b.b.(prije spavanja), djelovanja. U tezim
slucajevima preporucuje se kortikosteroide uzimati u
tabletama (Pronizon ) kroz kratko vrijeme (7 dana), a onda
nastavit u obliku inhlacija (puffs). Doziranje je
individualno i to treba prepustiti porodicnom lijecniku ili
pedijatru.
Doskora je vladala dilema oko preventivne upotrebe
kortikosteroida, zbog njihovih stetnih nuspojava, osobito
nakon duze upotrebe. Ja se slazem sa tim ukoliko se koriste
u tabletama. No, kako je dokazano da je zagadjenje (smog) i
prasina glavni uzrok akutnih egzacerbacija (napada astme) u
djece koja zive u velikim gradovima, pogotovu u zimskom
periodu i da je upalno zadebljanje sluznice bronhija
dominantan cinilac u bronhijalnoj opstrukciji prije nego
misicni spazam bronhijalnog zida, onda preventivno
uzimanjenje kortikosteroidnih puff-ova u zimskim mjesecima
ima svoje opravdanje. Jer, kako kaze AAA, bolje je
preventivno uzimati ove kortikosteroidne puff-ove, nego
kasnije lijeciti upalu bronhija vise mjeseci antibioticima,
bronhodilatatorima i na kraju ipak ici sa kortikosteroidima
u tabletama, koji imaju, kada se tako uzimaju, stetno
dijelovanje na druge organske sisteme.
Zbog toga sto su ovakova djeca sklona i drugim vidovima
alergije, predlazem strogo paziti sta uzimaju u ishrani i
cemu se izlazu; sve mora biti strogo adaptirano prema
rezultatima alergo testa. Prije svega treba preci na
“organic” ishranu (meso, mlijeko, mlijecni proizvodi, jaja,
zitarice, voce, povrce itd., sve posijano, uzgojeno i
odrzavano na prirodan nacin, bez pesticida, antibiotika,
vjestackog djubriva, GE isl.), svaki sastojak u gotovim
proizvodima (cokolada, kolaci, sokovi, pasta za zube,
deterdzenti, sapuni, kreme za suncanje itd.,sve) mora biti
provjeren da ne sadrzava sastojak ili prezervativ na koji je
dijete alergicno. To ce duplo poskupiti kucni budzet, ali
to je jedina sansa za tvoje dijete kada udje u pubertet i
kad se imunitet stabilizira, da mozda izraste iz tog
“nightmare-a” ili da se stanje barem znatno popravi i zivot
za njega postane mnogo laksi. Moja je cerka bolovala od
teskog oblika ekcema (kozne manifestacije alergije), ali je
imala i astmu i hayfever, cak jedanput i anafilakticku
reakicju, pa je jedva zivu glavu izvukla, a sada je
predivna, mogu reci djevojka, sa divnom njeznom kozom i
svira klarinet (znamo kako je tezak za svirati taj duvacki
instrument) tako dobro, da je dobila specijalnu nagradu
drzave NSW za mlade muzicke talente. Zato ja jos uvijek
placam cak i struju organic (green energy). Prema tome, nade
ima.
Od sportova preporucio bih plivanje, to je za astmu vrlo
koristan sport. Greame Hackett, glasoviti australijski
olimpijac, do 7 godina nije mogao prevaliti ni 3 metra da ga
ne uhvati gusenje, a sta je on sada? Mozda ce i tvoje dijete
jednog dana zastupati Ameriku (ili Bosnu) na olimpijadi, pa
cemo se onda saliti kako je to sve izgledalo nemoguce.

Glede alternativnog pristupa lijecenju kao sto je
naturopathia, tradicionalna kineska medicina, travarstvo
(narodno lijecenje) isl. ne bih preporucio u alergijskim
oboljenjima, jer je bazirana na cistoj empiriji i ukljucuje
unosenje ili apliciranje “lijekova” ciji sastav i
koncentracija ljekovite supstance u njima nije poznata, pa
moze izazvati nezeljene reakcije sa nepredvidljivim tokom.
Naturopatski pristup pociva na tezi “klin se klinom izbija,”
sto je u slucaju alergije ravno onom “tuk na luk” ili “ulje
na vatru,” pa se zamisljena “desenzibilizacija” moze
zavrsiti u “emergency” sa gusenjem i intenzivnom CPR. To se
dogodilo jednom djetetu koga su doveli u ER, u bolnici u
kojoj sam ja radio, poslije uzimanja kapi, prepisanih i
napravljenih od “predsjedavajuceg svjetskog udruzenja za
naturopatiju,” uglednog strucnjaka iz US. Treba svaki puta
prije uzimanja icega, pa makar i kozijeg mlijeka,
provjeriti da li je dijete alergicno ? Buduci da se
ljekovito djelovanje kozijeg mlijeka, koje je apsolutno
korisno kod plucnih oboljenja u koje spada i astma, zasniva
na podizanju opste otpornosti (imuniteta), njegovo uzimanje
je opravdano samo kod odraslih astmaticara, jer je uzrok
astme kod njih kronicna infekcija, a ne alergija kao kod
djece, kod kojih, ako su alergicni na mlijeko, moze biti i
kontraindicirano.

Na kraju jos jednom treba zapamtiti jedno: ASTMA U DJECE JE
ALERGIJSKO OBOLJENJE, NE UPALNO ILI INFEKCIJSKO!!!

Ugodan week end!

Severin