Pancreatic Cancer

Citam week-end izdanje novina i na prvoj strani veliki naslov: “Teen dead after insurer delays liver transplant” (djevojka umrla zbog otezanja osiguravajuce kompanije da joj plati transplantaciju jetre). ‘Pa, dokle ce ovaj svijet tako da zivi?’- pomislih i otvorih Kajak poslije duzeg vremena.

Odgovor na pitanje #462 Zaista je tesko odgovoriti na vase pitanje, jer iz teksta nije lako dokuciti citav slijed dogadjaja, a iz CT nalaza i MRI nalaza da li se radi o carcinoma glave gusterace ili papillae Wateri (usce glavnog zucovoda i pankreasnog kanala u dvanestnik).

Takodjer mjerenja lezije ucinjene za vrijeme imaging-a izgledaju nevjerovatno (31mm-promjer glave pankreasa?). Zatim, ne mogu da vjerujem da je eksplorativna laparotomija ucinjena i nakon toga trazene sve ove imaging pretrage. Ne znam gdje vas brat zivi, ali zvuci nevjerovatno da kirurgija tipa ‘otvorit cemo, pa cemo vidjeti sta ima’, prakticirana u 19 stoljecu, jos postoji igdje na svijetu. Opet, kad covjek pomisli da je operaciji ipak prethodio CT-scan, ili da je operacija ucinjena u hitnoci zbog napada zucne kolike, ne mogu da vjerujem da su zatvorili pacijenta ne odstranivsi zucnu kesu punu kamenja i ne ugradivsi T-dren dok se glavni zucovod ne ocisti od kamenja. Buduci da ima citav niz nejasnoca u cijelom scenariju i slijedu dogadjaja sa vasom snahom, a kako je u ovoj ordinaciji polisa ‘one answer, only’, pokusat cu izloziti moje misljenje i objasniti sta vas ceka u bliskoj buducnosti, te dati kakvu takvu prognozu, koliko sam u stanju na osnovu Vaseg teksta.

U prvom redu, potrebno je uraditi ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangio-pancreatography), endoskopska pretraga, koja ima dvije funkcije : dijagnosticku, jer se moze pregledati glavni zucovod i pankreasni kanal, te papilla (uraditi biopsija ili bolje receno uzeti razmaz epitela sa papillae-nesto kao Papa razmaz sa cerviksa), i na taj nacin razrijesiti nejasnoca oko ‘ekspanzivnog procesa u okolini papillae’ naglasenog u CT nalazu i MRI; ili pak terapeutsku jer se neo-proces in situ na papilli moze sasvim uspjesno resecirati, zatim cirkularni misic Oddi-jeva sphynctera moze se resecirati i na taj nacin prosiriti usce glavnog zucovoda i pankreasnog kanala u duodenum, te omoguciti bolje otjecanje zuci i pankreasnog soka u GI trakt, evakuirati kamenje zaostalo u zucovodu i na taj nacin osloboditi pritiska u zucnom i pankreasnom kanalnom sistemu ili pak plasirati stent i na taj nacin uraditi dilatacija opstruiranog ili suzenog zucovoda.

Da bi se postigao maksimalan ucinak, za ovakav zahvat, i dijagnosticki i terapeutski, potreban je iskusan endoskopista, specijalista u interventnoj endoskopiji. Sto se pankreasnog carcinoma tice, situacija nije nimalo ruzicasta. Vecina ovih neoplazmi ima losu prognozu, bez obzira koje je velicine i u kojem stadiju. Ako je tumor otkriven u ranom stadiju, i nije dozivio lokalnu ekspanziju ili se prosirio u okolne organe, moguce je uspjesno resecirati ga i tumor odstraniti u potpunosti, te je tada i prognoza znatno bolja.

Ovaj scenario se ipak rijetko srece, tumor je obicno kada se otkrije u uznapredovalom stadiju, gdje se onda pribjegava ekstenzivnoj kirurgiji (Wipple-ova operacija resekcije glave pankreasa, duodenuma, dijela jetre, zeluca i tankog crijeva, sa visokim operativnim rizikom od 8%, a ako se radi u ustanovi koja nije specijalizirana za ovu vrstu operacija onda se operativni rizik penje i do 20%), ili palijativnim zahvatima ugradjivanja stent-a, radio ili chemo terapiji. Nakon potvrdjene dijagnoze, potrebno je uraditi precizan staging koristeci AJCC (The American Joint Committee on Cancer) TNM System. O ovom i drugim staging sistemima, vec je bilo govor u mom tekstu o colon cancer-u, pa se ovdje necu zadrzavati u objasnjavanju opste podjele i prognoze tumora probavnog trakta. Ipak, moram ponoviti da je tacan staging (ne kirurgija, chemo ili radio terapija) najvaznija komponenta u lijecenju raka, jer ona odredjuje sve, i terapiju i prognozu.

Prije nego iznesem svoje misljenje o slucaju vase snahe, potpuno se ogradjujem od ikakve odgovornosti zbog netacne procjene stanja, jer nemam ama bas nikakav uvid u njen slucaj. Zbog toga moje misljenje treba shvatiti proizvoljno i izvedeno iz par prepisanih recenica sa nalaza poslanog email-om. Dakle, prema onom sto pise u CT nalazu i MRI, moglo bi se naslutiti da tumor nije u poodmaklom stadiju. Prema TNM (T=primarni tumor; N=lymph node; M=udaljene metastaze) Systemu T1 N0 M0; zatim prema Stage Grouping for Pancreatic Cancers dodatnoj podjeli (I, II, III, IV), IA. Stage IA (T1 N0 M0) znaci da je tumor ogranicen na pancreas velicine manje od 2cm u promjeru, bez sirenja u regionalne limfne cvorove
(paraaortalne u ovom slucaju) i bez otkrivenih metastaza.


Zbog nepreciznih mjera u CT i MRI nalazu, moguce da je primarni tumor i veci od 2 cm, sto bi onda odgovaralo stage IB (T1 N0 M0). Oba stage-a spadaju u tzv. local resectable tumour, koji nakon uspjesne operacije i vjerovatno jednog ili dva protokola chemo-terapije omogucava 5-godisnje prezivljavanje u 20% slucajeva.

O dodatnoj chemo-terapiji ili u nekim slucajevima i radio terapiji ne bih mogao vise da kazem, jer protokol (izbor citostatika) zavisi od slucaja do slucaja i posao je onkologa. Mogu samo da kazem da se zadnjih par godina Dacarbazine pokazao efikasnim u tretmanu carcinoma prostate, pluca, debelog crijeva i pancreasa, a u toku su klinicka ispitivanja ovog citostatika u tretmanu melanoma. Na kraju treba naglasiti da je izbor ustanove u kojoj ce Vasa snaha biti tretirana krucijalan, jer ona si vise ne moze dozvoliti nikakav luksuz izbora loseg medicinskog tima. Pet i vise godina ipak nije losa prognoza, u odnosu na godinu do dvije sa losim ili nikakvim tretmanom.

Lijep pozdrav i sretno!

Severin